看護師お悩み相談室

糖尿病のある患者さんがAとBの別のチームで1人ずついらっしゃったのですが(両方認知あり。Aチーム患者さんは寝たきり)、相方のAチーム看護師が血糖測定し患者さんが低血糖のためブドウ糖が必要で内服するように準備していたので私がやりますよと声かけしましたが、Bのチームの人にブドウ糖をやってしまいました。すぐに気づいたのですが、やってしまったという思いが強く相方にはAチームの患者さんにやりましたと伝えてしまいました。しかし、実際はAチーム患者さんはブドウ糖は摂取できていないので低血糖のままで、再度ブドウ糖を摂取して血糖値の上昇はありました。自分の身を守るためについ嘘をついてしまってその後は言い出せずにいます。もう看護師辞めたくなりました。

嘘をつくことはもちろん悪いのですが
気が付いた時点でなぜすぐAチームの方の低血糖処置をしなかったのでしょう
二重に良くない
長年やっているとミスもします
人間ですから
私も周りが気が付かず、黙ってしまったことも実はあります
清廉潔白な看護師なんて本当にいるのでしょうか

Bさんにあげてしまったことは取り返しがつかない
でもAさんの対処をしなかったのは、なぜですか
自分の中で、どうしたら次から同じ間違いはしなくなるのか
よーく反省して考えましょう

ふいさん、どのような答えを期待してらっしゃるのでしょうか？
今回は何事もなくてよかったと思いますが、やはり命を預かっていることを再認識しないといけないかなと思います。
今さらあの時は…とは言えないでしょうから、今後どのようにこの仕事をむきあうか。かと思います。
正直インシデントを隠しても何も思わない人もいます。しかしふいさんは、反省している分、成長のチャンスがあります。
頑張って下さい。

終わってしまったことは、仕方がないことです。
ただ、命に関わるミスであり、隠ぺいすることがどれほど危険な事なのか、その点をもう一度心の深く刻んでください。
同じことを二度と繰り返さない事。今回の出来事を忘れない事。いつまでも心にとどめて、命の重みのある仕事だと受け止めて看護師を続けてください。

低血糖を放置したらどうなりますか？死にます。
ミスは誰にでもありえます。だからハード面で防ぐように、リーダー報告したり、ダブルチェックしたり、実施印を押すようにしたり、すぐに記録をしたり、あらゆる面ですぐにミスに気づけるような機構を作っているわけです。
しかしあなたは気づいた時にすぐに対応せず、報告の義務も果たさない。これでは同じようなミスをして、今度こそ取り返しがつかなくなりますよ。今すぐ上司に報告し、改善策を打ち立てるか、看護師を辞めるかです。

患者さんは、看護師を信頼して配薬された薬を服用しています。間違いに気づいたら、必ず報告するべきだと思います。
私の職場でもミスをしてもインシデントを書かないのが普通になっています。私はミスをしたときは、嫌ですが自分を振り返るためや、皆に教訓になってほしい、また、指導している立場で新人にも危機感を持ってほしいので、進んで書くようにしています。
一番困るのは患者さんなので、辛いでしょうがきちんと報告した方がいいですよ。
次からミスをしないように、ひつこいぐらい確認をして、めげずに頑張って下さい。

それってブドウ糖じゃなかったら誤薬事故だったかもしれないですよね。
また、その状況だと過剰にブドウ糖を摂取させられたBチーム患者さんのほうは高血糖症状に対する注意深い観察もされていないわけですよね。
間違いはだれにもあることかもしれませんが、患者さんの状態にもかかわる間違いを隠蔽するのは擁護できないです。その場ですぐにすみません間違いましたと報告していれば早めに対処できたはずのことが、情報の意図的な改竄により手遅れになることもあり得ます。なにかあったときには自分の身を守るどころか、自分を窮地に追いやることだと考えたほうがいいですよ。