看護師お悩み相談室

配膳をしていた時ある患者様のご飯が乗っていませんでした。
私の病院では延食や欠食などはNS間だけが知っていて私たち介護には、しばしばその情報が回ってこないことがあります。
なので、いつものように特に気に求めず他の方の配膳をし下膳を済ませお昼に行きました。
休憩から帰ってくるとNSが私の所に来て
「何故ご飯がなかったのを知ってたのに聞いてこなかったの？」と怒ってきました。
ご飯が無かったのは食堂のミスで忘れられていただけだったようです。
しかし、NSへの報告を怠ったということでインシデントを書かされました。
何だかイマイチ腑に落ちない形で私は一応提出しました。
今回の件は私が全面的に悪いのでしょうか？

どうしてゆっぽんずさんがその患者さんのご飯がないのを知ってたのに…とNsに怒られたのですか??
来てなかったけど良いよねって誰かに言ったんですか??

全面的に貴方が悪い訳ではないです。そもそも食堂が忘れたのですから。ですが、Nsだけが遅食などの情報を持っていて、教えてくれないこともあると知っていたなら、Nsに一言聞けば防げたことかと思います。

看護と介護であまり協力体制が出来てないのでしょうか。
食事がなければ普通なら、あれ？と思うでしょうが、看護師の仕事だからいいや…になったのでしょうか。
主さんだけが悪いというより全体で連携する体制がなってないと思います。

インシデントレポートには　その事を全部書きましたか？
インシデントレポートは　罰で書くわけではなく　ミスの原因になった事をあげ　次回からは同じミスを回避　改善するためです。（本来は。勘違いしてる病院も多いみたいですが）

NsもNsで　欠食情報を介護に回さなくても　いつもは確認してくれるのに今日はどうして・・と思ってるかもしれません。

とはいえ　あれ？と思ったことは口に出す（指示書などで確認する）ことがミス回避になると思い実践しています。
私の場合　自分の勘違いが多いですが　何回かに１回はミスを未然に防げています

今回のように、主食だけなしや食事はしてよいが１・2品なし、といった状況・配膳のされ方がよくあるのですか？なければやはり確認した方がよかったと思いますよ。

今回は主さんにも落ち度があったと思いますが、欠食などの情報が自分たちに知らさされていないというのは仕事がしにくくないですか？検査のため欠食なのに食べさせてしまった、食事形態が変更されておらずむせてしまった、などといったトラブルはないのでしょうか。介護スタッフとも共有するように改善を訴えてみてはいかがでしょうか？

納得いかない気持ちとても分かります。

普段からしっかり伝達できていれば、このような事にはならないですね。

今回は、全面的に悪いとは言えませんが、患者さんの事を第一に考えると、やはり確認は必要だったと思います。

師長にも、その事を伝えて、伝達忘れがないように改善してもらってください。

食べてはいけない時に食止めし忘れて食べてしまった、ご飯が間違って上がって来て食べてしまったなんてこともあるでしょうから、きちんと延食、欠食は誰がみてもわかるようにしておく必要があると思いますね。張り紙するとか。普段から申し送りが抜けるのは看護師が悪いです。
でも、そーいう状態でも担当看護師や患者さんにでもいいです、今日ご飯こないけど、検査とかあるんですかー？と一言確認することは大事だと思います。自分はきちんと確認したとすればそこは安心できます。

やはりこの人は欠食になったのですか？と聞くべきでしたね

情報が回ってこないのは違う問題なので、今後リーダーから助手さんへ
伝える方法を検討するべきです
延食、欠食などはボードに書いておく、でもいいと思いますが

自分だけが悪いわけではないと思うでしょうけど、
チームで仕事をしているわけですから、みんなでミスをくい止める
という姿勢が必要ですね
食事を食べてしまうことで起きる事故や検査中止もありますし
お膳がないから、私たち知らない、関係ないでは困ります

何より患者さんが困ったことでしょう

腑におちなければ、いつも欠食になっても連絡がないから、今回も
そうだと思った、連絡体制に問題がある！とレポートに書けばいいのでは？

これを機に業務改善してもらってはどうでしょうか？
この患者さんは欠食と誰が見ても分かるように・・・・・・・
じゃないとまた同じようなことが起きますよ。
そしてまた主さんのように嫌な思いする人出てきますし、そもそも患者さんに迷惑がかかりますよね。