看護師お悩み相談室

先日、点滴の過投与を起こしました。先輩が点滴を準備して(この時点で間違っていた。)私がしたダブルチェックがきちんと行えていなかったために起こった事故です。幸いその点滴は命に関わるものではなく、患者様も容体悪化なく経過されましたが…。もしこれが命に関わるものだったら？もし患者様が亡くなってしまっていたら？と毎日毎日考えてしまい切り替えが上手くいかず、仕事をするのが怖いです。その日の運が良かっただけで、ひとつ間違えれば人を殺せるんだということを思うと本当に本当に怖くなりました。大好きな仕事なのに、今は周りの目もあり(師長に報告した際、「絶対ありえないことだ。」と言われました。その通りなんですが…)、毎日仕事に行くのも苦痛、患者様と接するのもしんどい…。一緒にダブルチェックをしたペア看護師は先輩なのですが以前にも同じようなインシデントを起こしている方で、私がダブルチェックを怠ったばかりに私以上に責められています。先輩は「嫌な思いさせてごめんね。先輩にこうって言われたら間違ってても言えないよね。ラベル名が見えなくても言えないよね。」と言われました。(実際私がダブルチェックをしてもらう時にはラベル名を相手の前に出して声に出して確認しています。投与の際も5Rの確認をしながら実施しています。けどその日は先輩が準備→投与、私はダブルチェック側) 本当に患者様にも先輩にも申し訳ない気持ちでいっぱいです。怖さを知っていたから今までちゃんと出来ていたことがなぜ出来なかったのかと思う悔しさと、周囲の目と、これからもしてしまう、もしかしたら人を殺してしまうのではないかという恐怖の気持ちで耐えれそうにありません。今後同じようなことがないように毎日慎重に仕事をしています。同じようなインシデントを起こした方、どのように気持ちを切り替えましたか？私は一歩間違えれば人を殺してしまう看護師でいることが不安で嫌です。大好きな仕事の魅力も今はもう恐怖が大きすぎて。どの仕事も責任があることは知っています。けど他の仕事を選んだ方が心が楽だとも思ってしまいます。

＞先輩にこうって言われたら間違ってても言えないよね。ラベル名が見えなくても言えないよね。

あなたのダブルチェックは実際そのレベルだったのでしょうか？
だとしたら、「基本に忠実に」を心がけることに尽きると思います。ダブルチェックの意味・意義を理解していたら、そういうザルチェック(というか全くチェックになってない惰性の行動)にはなりませんよね。
私の勤務先のインシデントレポート分析でも、原因の最たるものは確認不足や思い込みです。
実際に、経験の浅い看護師がうっかりした思い込みで患者さんの生命に関りかねないミスを起こして解雇されたこともありました。

ただ、今回は冷や汗をかいたことと思いますが、もしもの不安ばかりに捉われるより、今後のために自分の行動を見直ししっかり気を引き締める機会と考えた方がいいと思います。命に関わるものでなかったことには素直にホッとしてもいいのではありませんか。
「またミスをしたらどうしよう」とネガティブな意識で後ろ向きになるよりも、「今後はきちんと実施できる」と前向きな方向に重点を置き、今日も確実に実施できたということの積み重ね、確実な行動が身についたという一歩の前進にもっと目を向けていきましょう。

私自身の心がけとして、何か問題があれば、ごく基礎的なことであっても先輩に確認したり、しっかり文献にあたるようにしています。最新の知見に限らず、教科書・参考書レベルでも久しぶりに精読すると案外見落としていた学びがあったりします。ある程度経験してから見直すと、さらっと書いてあることの重要性にも気づくことができ、改めて意識することにもつながりますので。

この手のインシデントは難しいですね。
自分が主に行った、もしくは実際の投与を行ったなら、自分が悪いですが、確かに先輩の方が悪い気はします。
でも、「こんなこと」と思わないような看護師であることにホッとします。ネガティブになってしまうのも分かります。わたしもインシデントを起こしたとき、とても気持ちが落ち込み、もう続けられない、と思いました。でも、そのときにプリセプターに言われたのが「こんなことって思わないでくれて良かった。それだけ落ち込んで、大変なことだってわかってるんだね」という言葉です。なので、わたしがねこたさんのプリセプターなら、この言葉を伝えたいです。


ミスをしたとき、インシデントレポートをちゃんと書いて振り返りを行いますが、このレポートをちゃんと書けていない人が多いですね。そうすると、反省しない。点滴の投与間違いはそこまで多くないから、ホントに反省しないスタッフがいますね。
文章を読んだ限り、悪いのは先輩のようですが、ねこたさんがしっかりしていれば防げた気がします。
ダブルチェックはバーコード、伝票、薬剤を必ず確認しますよね？もしくは、どちらかが伝票を読み上げ、もう1人が薬剤とバーコードを確認するのでしょうか？
文章を読むと、薬剤と伝票を2人で同時に確認するのに、先輩が見せてくれなかった、という感じですか？
「見せて下さい」という一言、もしくは自分で見てしまうのはできたのでは？また、後輩や同期ならミスは起こさなかったですか？
このことを行わなかった原因を、インシデントレポートで解明し、対策を考えることが大事なのです。
原因を明らかにせずにいると、同じことが起こると思います。とくに、今回のように、他に当事者がいる場合、また巻き込まれる可能性があります。
そして、巻き込まれる可能性かわあるのは、ねこたさんだけではありません。
前にその先輩がインシデントを起こしたときもそうですよね？他のスタッフが巻き込まれないためにも、今回の振り返りは大切です！