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麻薬の投与数を間違えてしまいました。

<2017年05月04日 受信>
件名:麻薬の投与数を間違えてしまいました。
投稿者:はなん。

今回患者さんに、麻薬の投与数を間違えて投与(挿肛)してしまいました。

アンペック座薬を20mg行かなくてはならない処を10mgで挿肛してしまいました。(ダブルチェック済み)
しかも本当は患者さんに麻薬の処方がされていたにも関わらず、医師の疼痛時指示を確認、表記を読み間違え、病棟にストックされていた麻薬を投与してしまいました。

幸い10mgで、通常使用する量よりも半分であったので良かった(訳ではありませんが)ですが、確認不足で先月もインシデントを起こしているのに、しかも麻薬で起こしてしまい本当に落ち込んでおります。

気づいた際、本当に慌てなにも身動きとれず、周囲の先輩方に指示をだしてもらいながら患者さんの観察、記録入力をしていました。

本当は先輩方も怒りたかったとは思いますが絵にかいたように慌ててしまっておりそれすらする気力がなかったのだもおもいます。

自分ができない人間であり、本当は医療現場に立ってはいけない人間な気がします。また、私が連休に入ってしまい師長さんにそのことをお話しできていません。今思えば非番の日でも出勤して早めに報告するべき内容のインシデントです。

確認不足で起こるインシデントが恐ろしく仕事をすることすら怖くなっています、また自分が患者さんを見ていいものかとても悩んでいます。

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No.1
<2017年05月04日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

本当に患者さんに対して過失を起こしてしまうかもと思うなら、この仕事から離れても仕方が無いと思います。
インシデントに対して、ハード面でカバー出来るなら、もう少し続けてもいいかもしれませんが。
今回はダブルチェックしていたのになぜ間違えたのでしょうか。
そしてこれからの対策は…?
感情で「頑張れ」とは言えません。


No.2
<2017年05月04日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

真面目すぎますよ。
追い込みすぎです。

やってしまった事実は変えられません。
しかし、反省して改善することはできます。

ミスをしたら看護師をやめなければいけないなら、地球から看護師がいなくなります。

落ち込みすぎても、怖いという気持ちばかり強くなり何も解決できません。

肩の力を抜いて、第三者だと思うくらいの気持ちで、冷静に振り返ってみてください。

自分でできる範囲で振り返ったら、あとは先輩や師長にアドバイスをもらいます。
今は休みなので、自己の振り返りが終わったら、仕事のことを一度置いて、ゆっくり休んでくださいね。


No.3
<2017年05月05日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

人間である以上ミスはすると私は思っています。今後どうすればいいのか病棟全体で話し合うのもいいと思います。
確認しても間違うのは確認の仕方そのものに原因があると思います。
何より患者さんの痛みはどうだったのかが心配です。
何度も繰り返し考えてミスを予防出来るようにしてください。


No.4
<2017年05月05日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

患者様に申し訳有りませんが、一つ、勉強しましたね。
そう思い、これからもがんばって下さい。


No.5
<2017年05月07日 受信>
件名:よくあることですよ。
投稿者:匿名

呼吸器外科にいたころ、肺がんの患者に2ml/Hで24時間モルヒネ投与中の人がいました。疼痛時のみ、早送りで、4mlの指示だったのに、新人看護師が、そのまま、4mlの早送りをして。2mlに戻さないまま勤務継続していました。
彼女の勤務帯は、夜勤だったので、約16時間近く、モルヒネが倍量投与されていた事がありました。
モルヒネの副作用からか、呼吸抑制が起きたこと、傾民傾向になってしまい、たまたま日勤のリーダーをしていた私が主治医に呼ばれ、怒鳴られたことがありました。
記録を見て、新人看護師を呼び出し、また罵倒されていたため、上司に報告し、対処してもらいました。

結局、ターミナル患者だったので、余命は半年とICされてましたが、主治医いわく、ミスした新人看護師にミスを押し付け、アクシデントとして扱われていました。
主治医からも、家族には真相は話しませんでした。新人看護師はその問題のことで1年も持たずに辞めてしまいました。

 
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