看護師お悩み相談室

スポンサード リンク
相談を新規投稿する

電子カルテ記載について(これは不適切な記載だったのでしょうか?)

<2016年10月26日 受信>
件名:電子カルテ記載について(これは不適切な記載だったのでしょうか?)
投稿者:。

患者様がドクターに対して陰性感情があり、SOAPのSに患者様が言った内容をそのままに記載したところ、「傷つく内容だ!」とドクターに注意をされました。
これは不適切な記載だったのでしょうか?
患者様に思ってることをそのままドクターに伝えたらどうかと提案したところ「自分ではもう伝ようとは思わない」とのことで、ドクターに患者様の心理的状態を伝えるためと思い、記載しました。

スポンサード リンク

No.1
<2016年10月26日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

オブラートに包みましょうよ...


No.2
<2016年10月26日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

不適切というよりも…記録に記載するよりも先にすることは、その陰性感情を軽減するための援助や、医師との橋渡しじゃないですか?
患者さんの訴えの内容が、患者さんの誤解であれば、それをうまく訂正したり、説明の場をもう一度もうけるとか。
主治医が信用ならないなどの話であれば、主治医を変更したり、セカンドオピニオンの情報提供も必要ですね。(もちろん個人で勧めるのではなく、主治医や師長と連携をとってからの結果ですが)
記録は問題点に対して記録をするはずです。それは問題点に沿って必要な内容でしたか?
傷つくでしょうね。記録する前に言ってよ、と思うでしょうね。逆の立場ならどうですか?


No.3
<2016年10月26日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

患者が言ったから何でも書いていいというものではないと思います
その記録を医師が読むことを想定しているなら、余計トラブルになりそうですね
記録は後々残ります
主観は主観でしょうけど、事実と異なる場合もありますね
Aナースが乱暴だ、嫌いだと言われたとして、それを記録に書きますか?

治療や医師に対して不満がある場合、師長に相談して
どうしたらいいか相談すべきですし、師長に任せてもいいと思います

記録を読んだ医師は不愉快になり、不機嫌になりますよ
それがもとで主さんのことを嫌いになったりしたら、後々困りませんか?


No.4
<2016年10月27日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

医師の機嫌を損ねてしまいましたね。

確かに、看護記録はありのままを書きますが、医師への感情的なことであれば、上手くオブラートに包んで、直接患者様の言葉通りに言わなくてもよかったでしょうし、記録もわざわざ書かなくてもよかったと思います。

これからは、医師に口頭でやんわりとお伝えしてみてはどうですか?

 
スポンサード リンク
関連ワード
 

相談を新規投稿する
スポンサード リンク

サイト内検索

検索

看護師お悩み相談室HOME