看護師お悩み相談室

ブランク十数年のナースです。
高齢者看護とは無縁でしたが、老人ホームで働き始めました。

上肢に表皮剥離をよくおこす入居者様がいるのですが、処置について教えてください。
現在、水道水で洗浄→軟膏→ガーゼ→テガダームとしています。

①洗浄は出血が多い（ワーファリン内服中）場合、ある程度止血してからで
　いいのか。
②洗浄には水道水を使用しているが、洗面台まで移動できないためボトルに入　れて使用してもよいのか。
③感染徴候がなくガーゼの上層まで汚染がなければ、ガーゼ交換は隔日交換で　もよいか。
④感染していない場合、ガーゼ交換時にも洗浄は必要か。

基本的な事でお恥ずかしいですが、よろしくお願いします。

表皮剥離の場合はまず剥がれた皮膚をきれいに戻すこどです。ロイコストリップやステリテープがあれば、剥がれた皮膚を止めます。その上にワセリンやプロペト、ゲンタシン等の軟膏を付けて(湿潤状態を保つため)傷にくっつかないパットを貼ります。ガーゼは使わないです(ガーゼは剥がすときに傷にくっつくし、湿潤状態が保てないため)。無ければ穴開きラップで代用出来ます。
傷は基本的に毎日洗い(ステリやロイコはそのまま)ワセリンと当て物のパットは毎日交換します。
バイアスピリン等内服中だと出血が止まりにくいですので長めの圧迫が必要かも。止血してからじゃないと処置ができないのでまず圧迫止血しましょう。

①洗浄は出血が多い（ワーファリン内服中）場合、ある程度止血してからでいいのか。

　　　そうですね。出血しているさなかに洗っても・・
　　　出血している間は圧迫気味に止血することが優先でしょうか
②洗浄には水道水を使用しているが、洗面台まで移動できないためボトルに入れて使用してもよいのか。

　　　そうですね。ボトルが清潔であれば。
③感染徴候がなくガーゼの上層まで汚染がなければ、ガーゼ交換は隔日交換でもよいか。

　　傷にもよりますね。洗うためには毎日の観察のほうがいいと思います。
　　滲出がほとんどなければドレッシング剤を貼ったまま、様子を見たほうがいいケースも。はがすことで新たに傷をつくるなら
　
④感染していない場合、ガーゼ交換時にも洗浄は必要か。
　　　できれば毎日洗った方がいいと思いますが。
　　　ガーゼは普通のガーゼでなくてくっつかないものがいいと思います
　　
　　　私の所の施設ではゲンタシンかワセリンをつけたﾃﾞﾙﾏｴｲﾄﾞというガーゼの
　　　ようなドレッシング+フィルムです

　　　浸出なくなったら小さい剥離はワセリン+直接フィルムを貼ってしまいます
　　　みんなきれいに治っています
　　　病棟ではゲンタシン+シルキーポアドレッシングでしたね

施設でどこまでドレッシング材を使ってもらえるのか
わかりませんし、出血や浸出液量にもよって対応もかわってくると思いますが…
感染徴候がなければデュオアクティブ貼ってしまって、はくり部分の上皮化を促すほうがよさそうにも思えます。
そうでなければステリ等を貼って、軟膏+ガーゼでしょうか…
個人的に、はくり部分を固定せず洗浄していたら上皮化が阻害されそうに思えます。

①毎回出血するのなら処置方法を見直す必要があるのだと思います。
②ボトルが不潔でなければ必要時にはありだと思います。でもはくりには不要では…？状態にもよります。
③は×ですかねー。状態によってはガーゼが皮膚形成を阻害しそうだし、使用時には経過をみていく必要があると思います。
④は上記により不要かと。
詳細がわかりませんので職場で検討されるのが第一ですが、自力体動が困難で要介助の方なんでしょうか。
まずははくり予防と感染予防は図っていく必要があると思います。

出血など浸出液がある間はガーゼを使用してもいいのですが、そうでなければガーゼはダメです。治癒遅延します。
現在の創傷処置としては、ドレッシング材を貼付し密閉し、自然に剥がれるまで触らないこと、なんです。褥瘡も同様。術後の包交を医者と回るなんて、もうしないんですよ。
しかし老人ホームなどは時代遅れですし、コスト面でもお金をかけてもらえないのです。

①洗浄は出血が多い（ワーファリン内服中）場合、ある程度止血してからでいいのか。→出血が多い場合は洗浄しないでください。出血を助長してしまいます。

②洗浄には水道水を使用しているが、洗面台まで移動できないためボトルに入れて使用してもよいのか。→そのボトルが毎回きちんとブリーチなどで消毒されていて、乾燥機などできちんと乾燥されていれば大丈夫です。水洗いや自然乾燥だけなら微妙すぎる。

③感染徴候がなくガーゼの上層まで汚染がなければ、ガーゼ交換は隔日交換でもよいか。→ありえません。毎日ですよ。隔日のエビデンスはどこからの引用ですか？隔日でもいいなら、3日でも4日でもいいのでは？

④感染していない場合、ガーゼ交換時にも洗浄は必要か。→感染しているかどうか、どうやって判断するのですか？創部培養など？感染の五兆候？

おそらくブランクの間にエビデンスは変わっています。創傷処置の本など買われてみては。
ただ今の職場が病院でないというところで、その施設ではどこまでできるのか、他の職員さんと話し合われた方が良いと思います。

老健勤務です。
いますよね、常にどこかしら表皮剥離してる利用者様。私の所では皮がまだ残っている(繋がっている所がある)場合は洗浄をして、マスキンで消毒をし紙テープを細長く切って剥離している部分を伸ばして(元に戻して)細長いテープを貼ります。そして、ゲンタシンを塗布してガーゼ保護をしています。出血がある場合は洗浄後圧迫止血をし、止血を確認してから上記の処置に入ります。

洗浄に使うのは水道水ですがボトルに入れています。そのボトルは創部洗浄専用とし、消毒も他のボトルとは別にしておくといいと思います。
ガーゼの交換ですが、感染兆候が無くても経過の観察は必要なので毎日交換が望ましいと思います。私の所は毎日交換しています。また、記録にも残しています。

感染していない場合でも洗浄は必要だと思います。高齢者はちょっとした傷でもすぐ化膿してしまう事もありますので創部は常に清潔に保つのがいいと思います。以前、1日ガーゼを変えないでしまったら化膿してしまった方がいたので毎日洗浄をしています。

もし可能であれば、写真などに残して経過が目に見える様にしていくのも手だと思います。高齢の利用者様は傷を直すのも大変だとは思いますが、頑張ってください。

ハイドロサイト貼りっぱなしで綺麗になりした。皮膚科の先生によって治療が違うので難しいですが、ハイドロサイトは剥離部に効果的でてきめんに良くなり、すごい便利でした。

出血してる時点で表皮ではないですよね？

①洗浄は出血が多い（ワーファリン内服中）場合、ある程度止血してからで
　いいのか→異物がなければ特別洗浄はしていません。浸出液内の新生細胞の流出を防ぐため。
②洗浄には水道水を使用しているが、洗面台まで移動できないためボトルに入　れて使用してもよいのか→いいです。
③感染徴候がなくガーゼの上層まで汚染がなければ、ガーゼ交換は隔日交換で　もよいか→ガーゼは使用不可。創面がガーゼに癒着するので。
④感染していない場合、ガーゼ交換時にも洗浄は必要か→浸出液が創面(真皮)以外に付着するとかぶれる時があるので周りを洗浄はします。

オプサイトで密閉した場合は、数日は放置していｊます。

何もしない方が治癒が早いです。エビテンス通りです。

軟膏ガーゼは一昔前やってましたが、今は密閉が主ですね。ちなみに表皮剥離は皮膚が乾燥してるとなりやすいので、予防的に保湿クリームを塗ってしっとりさせると剥離しなくなりますよ。

　洗浄水は水よりも微温湯の方が、治癒に一助あり、と何かの本で読みました。水よりも創が活性化するため、だったと思います。
　私は訪看をしていましたが、ペットボトルに微温湯を入れ、キャップはキリで数か所穴をあけてシャワーのように微温湯が出るようにして、水流で褥瘡も洗浄していました。
　最近は表皮剥離はスイキンテアというようで、No.9さんが書かれているように保湿が大切です。

No.10の訂正です
スイキンテア→スキンテア

その際に使う保湿剤はビーソフテンのようなもので良いのですか？
ドラックストアで買えるレベルのものだと（市販のものだと）何がおススメでしょうか。安価な物でお願いします。