看護師お悩み相談室

★管理人より

相談者からの依頼により相談文を削除しました。

言われた通り主さん自身だけで発生したミスではありません。

検査の人に一番の責任がありますよね。

寝られない位悩むのは責任感が強いからでしょう。

それでも間違いは起きるのですから看護師だけでなく関わる全ての人が気をつけないといけないですね。

一連のやりとり、お疲れさまでした。
文章を読んで現場の場面が浮かびました。
自分以外が全く非を認めない状況、疲れますね。

特殊な項目があるスピッツって、分かりませんよ。
「○○を調べるスピッツです」とか書いてあるわけでもないし。
周囲に聞いてもも分からない、業務中はバタバタしてゆっくり調べられない・・。
やはり、師長の言うとおり投稿者さんでなくても、いつかは起きた事故なんじゃないですか？

おっしゃる通り、気持ちの整理は時間が経つのを待つしかないですよね。
私もよくモヤモヤします。
ぼーっとして、好きなもの食べて、心のモヤモヤが過ぎるのを待ちましょ(＾-＾)

こちらの業務を増やされたら困る？

違いますよね。

自分たちもスピッツを把握する必要があるのでは？

スピッツの変更を知らされずに実施をしたのは、看護側には問題はありません。

しかし、今回の件は、検査の本をみて確認をすればわかることではないですか？

何度も他人に聞いて、念入りに確認すればいいのかな？
検査技師さん側だけでダブルチェックをするばいい問題なんですか？

薬だって、薬剤師がダブルチェックをすればいい！って結論にはならないですよね？

患者さんに申し訳ない気持ちがあるなら、自分がちゃんと調べて責任をもって実施する！って気持ちを持って欲しいですね。

落ち込ませて申し訳ないですが、今後のためにもう一度自分の行動を振り返って欲しいです。

私は検査項目を間違えて依頼したことがあります。
かなり怒られ・落ち込む→もう辞めたいと考えてました。
（あれ？確か・△さんも確認したはず・・でもサッと逃げました）
ダブルチェックも自己流では意味ないと改善しましたが、いざ患者様に謝罪をした時
皆の前で「いいっすよ？俺だって失敗はあるし」と言って笑顔が。
こんな事ではいけないのですが救われました（本当にごめんなさい・・本当に　涙）
それから何年か過ぎましたがその患者さまの事は忘れません。

２度目の失敗はもうありません。
よい勉強だと思って今はつらいですが頑張ってください。

相談者です。事情があり原文は削除していただきました。
NO.1さん
優しい言葉ありがとうございます。
採血とりわすれ、取り直しは聞く事の多いミスですがお互いがルールを守れば間違えなかったんです。
部署によってヒヤリハットへの考え方が違うのでこの問題から院内統一で真面目にヒヤリハットに取り組んでもらえたら…と言ってみます。

NO.2さん
コメントありがとうございます。
単純に調べれば分かる事なのに、気持ちが焦っていたので色々な確認が少しずつこぼれてしまった結果でした。いつも検査科を信じきってきたのもよくありませんでした。
気持ちの切り替えが下手なのですが、焦らず時間をかけて戻していきたいと思います。


NO.3さん
コメントありがとうございます。正直なところ、今回の件で怒ったのは同じ当事者でもある検査科だけで(私達は全く関係ないと怒ってました)、第三者から誰にも何も言われなかった事もすごく響いてしまったので、厳しい意見がむしろありがたいです。自分の知識不足を痛感し、それは改善すべき点です。

「こちらの業務を増やされたら困る」と言った検査科へは、検査伝票とスピッツの種類が分かりにくいのでオーダー画面の改善と特殊スピッツの写真一覧作成の依頼。特殊スピッツはまず電話で依頼。検査科でもダブチェックして準備、取りに行った看護師とダブチェック、病棟では採血前にも写真一覧で看護師か医師とダブチェックの三段階を提案したら先の言葉を言われたのです。オーダーの改善、電話での依頼、技師同士のダブチェックは省きたいと。
誰にでも起こりうるミスだからこそお金をかけず時間をかける提案したのですが…。


NO.4さん
コメントありがとうございます。
2度目は絶対にしません。ここに誓います。とはいえ、辞めたい気持ちになります。やっぱりミスは怖くて看護師以外の仕事に就きたいとも考えます。
患者さんは帰宅してしまったため判断は上層部に委ねる指示のまま連休に入ってしまい。それもまたモヤモヤします。間違いは許させる事ではありませんが、すぐに謝罪する姿勢がとても大切だと思っているのですが。組織は時に面倒臭い事もありますね…。