看護師お悩み相談室

5年目の准看護師です。5年間療養病院に勤めています。
3月から新しく正看護師が入ったのですが記録に関して細かいです。うちはSOAPですが例えば
1.夕からゼリー開始や今
日から抗生剤中止をAに書いたらそれはPでしょと。うちではみんなAに書いているのに。
2.Oに浮腫軽減していると書いたらそれはアセスメントだから→よくわかりません
etc
私は看護師間で情報が共有できれば、そんなに細かいことにこだわらなくていいと思うのですが。ましてや1のように病院で統一してる書き方にまで口を出してくる理由がわかりません。

准看護師の経験が無いので分かりませんが、
S(Subject)：主観的データ。患者の話や病歴など。
O(Object)：客観的データ。身体診察・検査から得られた情報。
A(Assessment)：上記、SとOの情報の評価。
P(Plan)：上3者をもとにした治療方針。
です。その正看護師の言っていることの方が正しいし、病院のやり方が間違っているなら、治していく必要があると思います。1については病院の記録のマニュアルでもそうなってるんでしょうか?
暗黙の了解だったのなら、会議して改善すると良いかと。違うものは違いますよ。
2については、…Oは浮腫の部位とか、何秒で消失するか、痛みの有無・膨張具合、熱感、皮膚の観察等を書き、Aでアセスメントしませんか?何を言いってるかわからないって？
患者さんの為に勉強してください。

匿名様、お疲れ様です。
20年目の正看護師です。

SOAPに関しては、その正看護師の方が正しいのかと思います。
記録はなんのためにあるのか。
申し送りという、情報交換の場は昨今は廃止してる病院が多いですよね。
では、患者様の状態を把握するためにはどうすればよいのか。カルテにある記録ではないですか？

確かに、5年も勤めていらっしゃるのに、新しく来た看護師が口を出すのは我慢できないのかも。

でも、SOAPをもう少し学んでみてはどうでしょう。
ちなみに、A/P という書き方もありますよ。

匿名様、お疲れ様です。
20年目の正看護師です。

SOAPに関しては、その正看護師の方が正しいのかと思います。
記録はなんのためにあるのか。
申し送りという、情報交換の場は昨今は廃止してる病院が多いですよね。
では、患者様の状態を把握するためにはどうすればよいのか。カルテにある記録ではないですか？

確かに、5年も勤めていらっしゃるのに、新しく来た看護師が口を出すのは我慢できないのかも。

でも、SOAPをもう少し学んでみてはどうでしょう。
ちなみに、A/P という書き方もありますよ。

あなたの記録のしかたのほうが、はっきりいってまちがっています。その指摘した看護師が正しいです。みんながやっているなら、あなたを含め、みんな記録が間違っていますね。外部から記録の研修をする講師を呼ぶかして、学び直すべきです。
なにかあって裁判になり、記録提出になった場合不利になりますよ。記録は、情報共有だけの意味合いで書いているわけではないのです。あなたは記録の目的自体もわかっていないようなので、それを教育している病院全体もそうなのでしょう。

病院の統一されている内容が間違えているので、改善しましょう。

記録委員はいないのですか？

とても恥ずかしい内容ですよ。
全国で統一された記録の書き方なので、SOAPが理解できていない自分たちを恥ずかしいと思いましょう。
看護レベルが低いと思われてしまいますよ。

このまま記録が間違えていたら、転職してきた人は混乱しますし、新人さんは間違えた知識になってしまいます。

あなた自身も、もし、転職した時に、そんなことも理解してないの？と笑われますよ！
これを機に、勉強しましょう。

その正看護師が言ってることは正しい。
でも病院内で統一されていることなら、主さんではなく上の方に文句を言うべきかな。

職場によって多少違っていることもあるとは思います。

主さんがその職場で勤めあげるおつもりなら
そういうことでもいいかもしれないけど、
よその職場だとその看護師の言う程度の細かさは
普通じゃないかな？
AやPの使い方も、言われる通りだなあ。
例え療養病院でもね～

今の時代、記録が重要になってきているのはご存知ですよね？記録の監査があるのもご存知ですよね？4月から診療報酬も変わりました。さらに厳しくなったと思います。カルテ開示されるようになってきたので、細かく書く事は問題ではないと思います。
記録は看護師間の情報共有できればいいというわけではないと思います。
SOAPのAってアセスメントですよね？夕からゼリー開始はアセスメントではないと思います。うちではみんなAで書いているとの事ですが、もう一度確認した方がいいと思います。
Aには食事開始に伴い症状注意などと書いてます。
カルテ開示を要求された時に自分達を守る手段としても記録は大切だと思います。
偉そうに言ってすみません。

お疲れ様です。
1について…フォーカスならAでいいでしょう。でもSOAPならPです。
2について…それはOでよいと思います。
記録はきちんとするべきです。看護の実践です。みんなが習慣で書いているからといって、院内の統一ではないですよ。
院内に記録委員会は無いのですか？。研修もありますから参加しては如何ですか？。記録で病院のレベルもわかると思います。いい加減にしてはいけません。
新しい人の意見は聞く耳を持った方がいいです。けして細かい事ではないですよ。

皆さん言われていますが、記録は正確に。ＳＯＡＰについて勉強会をするのもいいと思います。その新しく入った人に教えてもらったらどうでしょうか？
また看護師間での情報の共有は申し送りということでしょうか？
それこそ口頭なので行き違いや勘違いが起こる元となり患者さんのためになりません。しっかりとした記録が必要になると思うのですが。

それって監査で引っかからないんですか？
何かあった時そのカルテ提出して自分達守れるのか疑問です…

それはやはり、正看護師さんがご指摘通りだと思いますよ。
私は、その正看さんが働く場所として、なんかどうかな、と疑問を持っている気がしますが…。
まぁ、私も、今まで色々と働くと、記録のみならず、こんな古いこと、まだ、やってるんだ、とびっくりするようなこともあるけど、あえて、口下手だから、指摘したり聞いたりはしませんが、後々に、ある程度、慣れてきたら、今はこのようなやり方がある、これは見直しが必要なんて言えるかもしれませんが、なかなか崩しにくいのが現状です。お局さんがいるし、また、マニュアルやら変えなきゃいけないとかめんどくさいらしく、合言葉は別にいいんじゃない、ですから。
投稿者さんが情報が共有できれば細かいことを気にしなくていい、は気を付けたほうがいいと思います。