看護師お悩み相談室

ヘパリン投与の指示があり(ブドウ糖250ml＋ヘパ1万単位）指示版には12時〜12時の24時間投与となっていましたが指示受けの時点で14時回っていたため焦りがあり、本来10ml/hの所を計算ミスで20mlで投与していました。また他患者急変対応で実際の投与は15時からでした。
投与量がおかしいとに気づいたのは18時。
15時〜18時で60ml投与しており、焦って10mlに変更しました。
しかし実際に残確認すると12〜18時で60ml減っている計算のため点滴区切りメモリは合っており、何を思ったか安心感を覚えてしまい、そのままの間違っていなかったと感じてしまい投与を再開しました。

しかしよく考えると、間違えのない医療ミスであり、間違っていないと感じていたこともなぜそう思ったのかわからず、またなぜすぐに報告しなかったのかととても自責の念を感じています。
その後連休があり、思い出し医療ミスを起こしていたと再認識したのは実際には3日後。昨日久しぶりの出勤で血液データともに確認し異常はなかったのですが、とても後悔し、食事も喉を通りません。

管理職、医師に報告したほうがいいですよね。しかしこれほど大きなミスをしたのも久しぶりで隠蔽したと思われても仕方なく報告がとても怖いです。
質問になっていないですが、みなさんはこのように一度隠蔽？をしてしまったあとの報告はどうされていますか。

看護師でありたいのなら正直に気づいた事を話したほうがいいのではないでしょうか。
貴方の家族がされたらいかがでしょうか。
次につなげるために頑張って！

輸液ポンプの流量設定はダブルチェックしないんですか？
三時間で気づいて良かったですね。さぞヒヤッとされたでしょう。やってしまったものは仕方ない、私ならまずは上の先輩に相談します。
急変があったりドタバタしている時って本当に怖いですよね。