看護師お悩み相談室

一年目看護師です。

先日、患者さんの服薬する薬が
薬局から上がってきた際、
仕分けしていくのですが、
誰かがそのやり方を間違えていたようです。
そのせいで同じ日付の薬が
いくつも別のところに
置かれていたインシデントがありました。
普通は同じ日付の薬は
テープで貼っていくのですが…。

私は心当たりはありません。
ちゃんと教えてもらったやり方で
していましたし
そのインシデントが起きた後に
わたしが薬を仕分けしました。
（薬を仕分けるのは手が空いている人がします。）

でも、もしかしたら自分が間違えているのではないか、
私が疑われるのではないか等と
モヤモヤしています。
師長や主任、先輩方から
直接問い詰められたわけではないのですが…。
先日の薬のインシデントで
カンファレンスが行われ、
「こんな間違いをするのは
めったにやらない人が
ろくにやり方がわかっていないから」
「やり方がおかしいと気づかなかったのは
どうかと思う」
「わからなかったら聞けばいいのに」
等と先輩方が口々に言っていました。
私に言われているのではないかと
不安にもなりました。

私は薬を別々に置くようなことはしない、
私に疑いの目が向けられるのではないか、
でも、もしかしたら確認に確認を重ねていても
間違えたのではないかと複雑な気持ちに
なっています。

一体誰がやったのか…。
他の先輩方はやり方に慣れているはずだから
そんな間違いはしない。

心当たりはないけれど
モヤモヤしています。

このモヤモヤした気持ちどうすれば
いいのでしょうか？？

誰かがやって、私のせいじゃない！という事が大事なのではなく、服薬管理のセッティングと患者さんに渡す前、渡す時、内服後などに確認する5R（病院により6R）が出来ていないことが全てではないでしょうか

服薬管理が必要でなくても、薬剤から上がってきたお薬は名前、薬剤名、数があっているか

服薬管理が必要ならセッティングした人の他にWチェックはしていないのですか？

配薬についても、セッティングが間違えていても、受け持ちが確認をきちんとしていれば、防げるはずです

院内のマニュアルを確認し、遵守し、自分の保身より、間違えたことによる患者さんへの影響や、再発防止に力を向けて下さい

責められ、疑われるんじゃないかって不安で怖いかも知れませんが、、、これは結局全体責任になるから、気にしていてもしょうがないですよ。
カンファで、犯人探ししてもきりがないし、一から全体でやり方の確認していくしかありません。
看護師は女の世界ですから、ギクシャクしていて誰か犯人突き止めないと気が済まない人が多いし、決めつけも多いですよ。否定はしたくありませんが…

トピ主さんは、心当たりなければ堂々としていていいんですよ。

くすりの誤薬や配薬等は、どんなやり方であろうとインシデントは多いです。今回のインシデントが全体でカンファするってことは振り返りと確認につながるので、逆に看護師同士でのいい機会になったと思います。

トピ主さん、気にしないで

モヤモヤする気持ち分かりますよ。
悔しいですね。

本当は、誰が仕分けをしたのか分からない方法に問題があります。

NO1さんのおっしゃっている通りで、普通は、誰が仕分けをしたのか、分かるように薬袋やチェック表に記載しますし、仕分けをする時点でダブルチェックをします。

受け持ちが必ず、自分の勤務で内服させる薬を、カルテなどの薬の指示と照らし合わせて、ダブルチェックをして内服の用意をするので、患者さんに渡す前に事故に気がつきます。

もしかしたら、誰かが仕分けの途中で、ナースコールの対応をするために、一か所にまとめて入れて、後で仕分けようと思って忘れてしまったという可能性もあります。

仕分けとは別のタイミングのミスの可能性もありますよ。
薬の内容が変更になって、仕分けした後に追加で薬を足して、ダブってしまった可能性もあります。

他にもいろんな可能性があり、その事故を誰が起こしたのか、ということを探るためのカンファレンスではなくて、どんな可能性があって、その事故が起こったのか、それを話し合うことが事故のカンファレンスです。

やり方の知らない人が起こした事故と決めつけている点は、事故対策のカンファレンスとしては間違えですね。

こんなカンファレンスをしていたら、次に同じような事故が多発しますよ。
きっと、薬に関連した事故が多い病棟でしょうね。