看護師お悩み相談室

B項目の記録について相談があります。
挿管中で人工呼吸器につながれている患者さんがいます。プロポフォールでセデェーションかけていて明らかに日常生活が介助が必要な人です。そういう人の場合、毎日項目ごとの記録を書かなくても呼吸器につながれていることが分かっていれば、項目ごとの記録は必要ないと思うのですが？どうなのでしょうか？

まるさん、あなたの病院がB項目と呼んでいるものは全国共通ではないですよ。

それと同じで、他の病院がやってないから、
まるさんの病院でやらなくていいってものでもないし。

厚労省のカルテの基準も項目毎に決まってるわけでもない。

無駄な記録で時間をさくのをやめたいのでしょうが、
呼吸器の設定に変更がなかったことを記録するのも必要です。
事故や、犯罪を防ぐためにも、記録していないと、
いつ誰の勤務のときからずれてるのかチェック漏れしそうですが。

病棟内で話し合うためのヒントがほしいのだとはおもいますが、
文章で記入でなくチェック印いれるだけならやっていてもいいのでは。

B項目とは、何でしょうか？
わかるように説明してください。

ガス改善目的でレスピ使用している方は必ずしも鎮静かける訳ではないですし、全介助とは限らないのでは？

看護必要度の事ですか？
だとすれば、ケアを必要とする根拠がわかれば良いので、セデーション中だと言うことがケアの根拠としては成り立たつかもしれませんが、どんなケアをしたのかは記録しないと評価出来ないと思いますが…
項目ごとではなく、サマライズする形でまとめればよいと思います。
次の診療報酬改定で必要度も一部かわりますし、記録も大変ですよね。

B項目は、看護必要度のADLの項目ですよね？
人工呼吸器していて、鎮静もかけられている。
私はICUにいた頃、そういった患者さんのB項目をしっかり毎日書いてましたよ。
プロポやっていても、行く量によって、鎮静の度合いも変わってきます。LASS評価で変わりが必ず変化があるはずです。
毎日、同じことを書かなくていいんじゃないか？と思いますけど、少しの変化があれば記録になりますよ。

看護必要度は、診療応酬にもかかってくると聞きました。また、7対1の看護を病院がしっかりできているか、国が調査する時、みるらしいです。
あまり詳しくなくすいません…
上の人に、看護必要度に詳しい方に聞いてみてはどうでしょうか？

No.1です。
失礼しました。
診療報酬で調べましたら、
処置やモニタリングをA項目、
患者の生活状況をB項目と呼ぶようですね。
うちは、ABとは呼んでいなかったので。
決めつけて申し訳ありませんでした。
勉強不足を反省。

特定集中治療室管理料などの診療報酬請求の根拠となります。
重症な人がいるという記録が必要です。
請求は毎日なので、１日１回は記録が必要していますが。
１日に何回もチェックする訳ではないので、たいして苦ではありませんが。
たくさんの記録を少しでも減らしたい気持ちはわかります。