看護師お悩み相談室

先月から療養病棟に移動になったのですが、記録で患者さんの様子が分かりません。例えば、その日食事が開始になったのに食事が始まってどうなのかの記録が残っていない、酸素を開始しても経過が残っていない（さすがに「酸素を開始」の記録はありますがSPO2がいくつで始めたのか、たんは引けたのかなど患者さんの様子が分からない）、嘔吐があっても記録に残さない、家族からの訴えが記録に残っておらず看護師間で共有できないetc…。記録は「たんがらみなし、冷感・チアノーゼなし」ばかりです。どんな患者さんでもこれです。もっと患者さんの様子がわかる記録にしていきたいのですが、
どうしたらいいのでしょうか？
ご意見頂きたいです。よろしくお願いします。

私も今、似たようなことを思っています！
さすがに急性期なので、酸素開始の記録が無いとかはありませんが、誰が書いても同じような記録です(´д｀|||)
理由は簡単で、コピペしてるから。
なので、中身が似たような内容や文章になっている。それと、必要度をとるための記録。
別に、状態が判ればいいかと思い、知らんぷりしてますが(-_-;)それに、細かいと言われているのに、更に言われそうで、辞めてます。
ただ日勤で、看護問題に沿って記録することになっているのですが、私の認識では「前日夜間と今の勤務の日勤の丸1日を評価する」ということだったのですが、それが、出来ていないと感じていて、記録委員会で、その事を伝えると、それで何が悪いのっていう雰囲気でした。

記録のことは、記録委員会に、とは思うのですが、正直、上司の考え方次第だなと、思いました。
doctorからも看護師の記録について意見が出ているのに。

すみません、ちょっと愚痴になっちゃいました。

前に療養病棟に勤務していました
確かに変化の少ない患者の記録は単調になりがちでしたが、療養病棟では適応されない看護必要度を意識した記録を書くように言われ、必要度も入力していました。
記録の質を落とさないための一般病棟と同じ記録で、でも看護師が少ないので
記録が大変で、記録委員がチェックシート作りました。
普段はチェックが主で、トピックスがあったら丁寧に書くって感じでしたね。

記録委員会はないですか？
監査は今まで問題なく通っているのですか？

新しい職場に来て、色々なカルチャーショック(？)で戸惑いますよね。

情報収集に欠かせない看護記録が役に立たないと本当に困ります。

その職場では記録がなくても暗黙の了解で、業務に支障がなく、記録はあくまでも形だけなのかも。

もちろんそれで良い訳はないですから、まずは師長に「あなたが業務の上で困っていること」を伝えてみてはいかがでしょうか。

職場のやり方を頭から否定するような言い方をすると、たとえあなたが正しくても反感をかいますからくれぐれも慎重に。

スタッフとの信頼関係が出来てから少しずつ改善していけるといいですね。