看護師お悩み相談室

30代経験年数15年の看護師です。今の職場に就き1ヶ月です。
先日注入のミスがあったのですが私がミスをしたのかわからず、でも私以外考えられないという雰囲気になりました。
1日3回各1パック注入の患者さんですが、朝は夜勤明けの看護師、昼は私が流しました。注入は患者さんの床頭台に1日分が前日に準備してあります。
そして夕方また私が流そうとしたところ床頭台に注入が無くどこに行ったのかということになりました。
実は他の患者さんですが、入職して数日に私は1回に1パック流すところ2パック流し始めてしまい他の看護師が気付き注入し直したことがありました。
それ以来流す前に床頭台にある表を指差し、声出し確認して注意していました。
ところが今回、あるはずの注入食が無いとなり誰が間違ったのかと騒動になりました。
もちろん私はいつも通り確認して流したのですが、実際に夕方の注入食が無いということもあり私が間違ったのではということになりました。
この日注入に関わったのは明けの看護師と日勤の私。
そこで明けの看護師に電話をして確認することになったのですが、その際他の看護師が「あの人（明けの看護師）が間違うことはまずないよね。」という発言がありました。
すると別の看護師が慌てて「でも最近疲れてるって言ってたから…」とフォローしてくれたのですが明けの看護師が指示通りに注入したという返事と、床頭台に1日分の注入食をセッティングしたケアスタッフも「私はきちんと配りました」という返事だった為ますます私が間違えたのではという空気になりました。
ここまで話が大きくなるとやはり私が間違えたのか…と自信がなくなってしまいます。
結局2パック流したという前提で夕方は白湯だけになりました。
こんな言い方をすると怒られてしまいそうですが、もし私が間違えて2パック流していたのなら他の看護師もラウンドの際の観察が不足していたということにならないだろうかと思うのです。
この出来事もショックですが、看護師の私に対する評価が垣間見えたような気がします。
全て私が悪いのでしょうか。

悪い悪くないというよりも、今後同じような事が起こらないように皆で反省した方が良いのではないかと思います

自分が昼に繋ぐ準備をした時に、夕分のやつがあるか確認できないのですか？

1パックと2パックでは、自分で何パックいったのか覚えていないのですか？他の患者さんも同じような注入食の人がいて、何人もいて覚えていないとか？

まず、2パック流す事故を起こしているので、疑われるのは当たり前ですよ。評価って何ですか？以前にたような事故を起こしていて、今回も同じような出来事があれば、疑われるのは当然では？

1日分が上がってくるシステムなんですか？
それだったら、1日分ちゃんと来ているかダブルチェックしてるのかな？

私の職場だったら、病棟のすべてのゴミを探して、空のパックが何個あるのか確認まですると思います。

他の人のラウンドでなぜ気がつくの？どんなシステムで業務しているの？