看護師お悩み相談室

先日、点滴の誤投与をしてしまいました。
行くはずの点滴の混注間違いと順番間違いです。
見つけたときものすごい衝撃でした。とっさに、予定通りにしなくては、との考えが働き、元どおりのものをつなげたのですが、点滴内容が違うし、これではいけないと我に帰り、医師に報告しました。
幸い、混注した薬剤は軽いもので配合変化や副作用を起こしやすいものではなく、入れ替わっていても問題はないとのことで、そのまま今のものを落としてから間違って混注してあるものをつなげればよいことなりました。
患者は昼寝中でウトウトされていましたが、目を覚ましたときに状況を説明し、謝罪をし、そのときは理解してくださいました。とくに身体症状が出ることもありませんでした。

問題はもう一つあり、あまりに大きなミスのため、周りや師長へすぐに報告ができませんでした。
そのとき師長は退勤後。翌日もどう報告したらよいか、などとタイミングを迷っている間に言えず。
もちろん黙って隠すわけにもいかず、師長にはインシデントレポートとともに2日後に報告しました。
もちろん早めに報告するようにと注意されました。
結局その日のリーダーには報告できず。
反省しています。すぐに言えばよかったです。

5Rをきっちりしていれば確実に防ぐことができていたはずなのに、怠ってしまった結果です。
ミスをしたことも怖い。でも元どおりにしなくては、というのは、結局隠そうとしたということになるし、そんな自分が怖くて、情けなくてどうしようもありません。

ミスをしたことがものすごい衝撃で、正直そのときのことがあんまり思い出せないのです。
今思い出せる限りの記憶なのですが、もしかしたら自分の都合のいいように記憶をすり替えているかもしれない、本当はもっと違うことをしていたかもしれないんじゃないが、と思うと、もし検証などをすることになったら、状況説明の自信が全くありません。
本当に先生に報告したかな、
本当に患者さんに謝ったかな、
もしかしたら全部黙ってやってしまったかもしれないと、
そこまで自信がなくなってしまっています。
そんな自分がもう情けないです。
仕事に行くのも怖く、点滴も怖いですが、なんとか振り絞って数日仕事に行きました。
でももう苦しくて、どうしようもありません。
二度と同じ間違いをしないようにと心に誓い、あれ以来十分すぎるくらい確認をするようにしていますし、何かあればすぐリーダーや師長に報告しようと思いますが、またミスするのも怖いし、今後インシデントが明るみに出たら同僚に責められるのもとても怖いです。

今後、わたしはどうすべきでしょうか。
どなたかアドバイスをお願いします。

辛い経験をしましたね。人間ですからミスは必ずしますよ。今回の事は基本が押さえられてない事が問題です。師長に報告したのですよね。指導はなかったのでしょうか？。まず直ちに責任者に報告したり等、連絡体制があるんですよ。勝手に医師報告したこと、リーダーに報告しなかった事、自分判断で患者に謝罪した事、組織の中では問題です。隠蔽ではなく、きちんと事実関係を明らかにしてから患者に説明や謝罪しないと、後から何かあった時大変です。そして管理者が知らなかったとなると組織崩壊です。インシデントは当然、全員で共有し、改善策たてるものですし。師長からそのような指導はなかったのでしょうか？。今後の為にも教わって下さい。
ただし、まずは患者の安全確保です。管理者不在ならリーダー報告し、医師報告 してもらい、現状に対応してからです。

レスありがとうございます。
全く、その通りです。ご指摘の通りです。
師長からは早めに報告してください、以外にももちろん指導がありました。
落ち込む気持ちが強く仕事をする自信はないのですが、やはり反省すべき点は多いし、ちゃんと振り返りをしながら、今後仕事を続けるか考えたいと思います。

ありがとうございました。