看護師お悩み相談室

アセスメントと判断力に全く自信がありません。この場合ならどう動くか聞かせてください。

高齢者の患者さんで胸水、閉塞性動脈硬化症などがある方です。普段の血圧は80-110代ですが度々50-70代の低血圧になります。私が受け持った週末の午後にやはり血圧が50代になり、SpO2 80%代への低下もあり酸素開始しました。
呼吸音AMと変化ありませんでしたが、意識レベルがAMに比べ会話はできるがいつもよりボーッとした様子だったので他ナースに相談して、同じ病棟内の集中治療室に入室してもらいました。5分くらいしたら血圧もSpO2も徐々に上昇し、意識レベルも改善見られ、1時間後酸素中止しバイタルサイン、レベルも変化なかったので日勤終わりに元の部屋に戻ってもらい、夜勤に申し送りしました。ルートキープしようかと思ったが抜去動作あるため終了時に点滴抜去しました。
翌日も同じ出来事があったそうです。
私はその時点でその日の点滴も施中だしバイタルサインも落ち着いたからいいかな.....と判断して当直医に報告しませんでした。特に何も言われてはないんですがやっぱりバイタル落ち着いてもそのまま部屋も戻さず、医師に報告しておいたほうがよかったですよね？
いつもどうしようどうしようと悩んで判断が遅いのでいつか患者さん死なせてしまうんじゃないかと思います。
イメージしにくいと思いますが、どういう対処されますか？

読んでいて状況が不思議でなりません。

そういう管理は病棟で話し合ったほうがいいと思います。
治療方針はどうなんですか？
別に集中治療室に入れるほどのことでもないような。
一般病室でも対応できませんか？

あなたの判断で集中治療室に入れたのですか？
ベッドコントロールは誰がしてるの？
「他のナースに相談して」って・・・リーダーのことですか？

落ち着いたので病室に戻した・・・誰の指示で？

『血圧が50代になり、SpO2 80%代へ』・・・・？？？
この時点で当然診察してもらってますよね？
医師の所見などはどうなんですか？

当直医に報告しませんでした。・・・・？？？
担当医が当直医に申し送るのでは？

あなたが全てを判断しているようですが
体制自体に疑問を持ちます。

その日の看護リーダーには、
その都度どのように報告して、
あなたにどう指示をしてきましたか？

ドクターからの予測指示はありますよね？
たとえ受持ちでも、患者さんを一人で看護するのではないですよね？チームとか、その日一緒に勤務している他の看護師と、複数の目で患者さんをみていますよね？
相談者さん、看護って一人でするものではないですよ。
相談者さんが質問する意味も分かりますが、読んでいて、一人で全てしようとしている印象を受けます。それは時に患者さんを危険にさらします。他の看護師と確認し合って看護した方がいいと思いました。

点滴抜去ということはルートを抜針したということですか？
それとも点滴をロックせずにもたせとくという意味でしょうか？
その方は急変時にどこまでするかDNRの確認はとってありますか？
度々そういう状況になるのであれば報告の必要もどうなのかなーとは思いますが、もしも急変時に挿管までするとかだったら当直医に報告しておく必要もあったのかもしれません。

こうなったらこうする、という医師からの指示が出ているのですか？
急変時の指示を含めてですが。
血圧が５０台、SPO2が８０台でしたら、状態を観察しつつリーダーに報告すると同時に酸素開始して、バイタルが好転しなければ、リーダーが医師に報告し、リーダー、又は主任師長の指示のもと、転室するのではないですか？
ベッドコントロールは誰がしているのですか？

点滴ルートをどうするか、夜勤前に一般病室に戻すか一晩様子を見るかも、上のナースの指示のもとに動いていいのではないですか。
上のナースの考えがわからなければ、後で聞いてみたらいいのです。どのような判断でそうしたのか。
わからないまま一人で行動したら、患者様に危険が伴います。
チームで動いているのでしょうから、一人で抱え込まなくて大丈夫なんですよ。

他の方々コメントしている様に、アセスメント、対応、評価以前に、医師に報告しないのは何故ですか？血圧50台は正常の状態ですか？不穏だから点滴止めたのですか？うちの病院ならナースの自己判断で報告書提出の案件だなあと思いました。

ごめんなさいね。適切なアドバイスをしたいけど、患者さんの状況や疾患などが詳しく分からないので、的確に答えを伝えられそうにないです。一番は、患者さんの状況やギュウさんの当日の行動を知っている、職場の看護師に聞いてみることが一番かなと思いました。きっと相談しにくいから掲示板で質問したのでしょうが、今回は、ちょっと難しいですね。

私だったら、急変だと判断するので、バイタルサイン、意識レベルなどの全身状態を観察して、早急に医師に報告して指示をもらいます。血圧５０代なので、私の病院では、予め決められて指示がない場合は、外来中でも医師に電話をしちゃうくらいの状況です。

昇圧剤、酸素の指示をもらい、レントゲン、ＣＴ，ＭＲＩ，採血、血ガスなど、医師の指示が出ると思いますので、至急で各検査室に連絡して、割り込みで検査をしてもらうと思います。

原因が分かっていて、症状出現時の対処法が決まっている状況だったら、早急に対応する必要がないのかもしれないですが、何も分からない状況だったら、命に関わります。血圧５０代、発見が遅れると死亡の可能性があります。今後も、原因の治療がされていないのであれば、また低下する可能性がありますので、観察できる状態が必要だと思います。

心電図モニターも装着しますし、ルートキープも自己抜去する患者さんでも包帯巻いて分からなくしたり、下肢にルートキープすると思います。

今回のSpO2の低下は、胸水貯留によるものではないような感じがします。
胸水貯留の場合は、数分だけ下がって酸素が必要なくなるのではなくて、常に低い数値になると思います。
閉塞性動脈硬化症だったら、狭心症とか心筋梗塞とか大丈夫なのかな？

血圧５０代って、普通の状態ではならないですよ。
その数値だけでも急変だと思うのは、私だけなのかな？いつも下がっているから大丈夫だね～って数値ではないように感じました。