看護師お悩み相談室

2年目看護師です。
今年4月から新しい病院に移り、外科病棟にいます。

土曜日。薬局から上がってきたはずのラキソを紛失してしまいました。受け持たせていただいた患者様全員の所とゴミ箱詰所全て探しましたが見つからず。
薬局に連絡すると「土曜日の分は前日に上げてるから今日は上げてない。今日上げたのは明日の分です。」と。薬袋書かれている番号を見て、ダブったりしたらわかるしと、言い切りました。
そして本人様の所には「昨日もらったよ」と土曜日飲む分のラキソが置いてました。
師長さんに連絡し、薬袋を置いといてほしい事、今回なぜ起こったのかなど考えるようにとご指導受けました。
今回の事については、自分がわからず聞いている所にそれを持ってこられ、これもせなあれもせなと優先順位を考えて行動できず焦ってしまった事、また自分のワゴンに置きに行かなかった事が上げられるのかなと考えています。

自分は2年目ですが、まさか内服薬を紛失することがあるとは。自分が情けなく自信も失いました。なんで2年目やのにできないのか、なんで自分はこんなにも使えない人間なのかと日々考えております。

通常の流れを教えてください。

薬局から上がってきたものは、詰所の特定の場所に置くのかな？

届いた薬をダブルチェックした後に、受け持ちが患者さんに渡すのかな？

薬局から届いたことは確実ですね？
誰も上げたことを確認していないのなら、上がっていない可能性もありませんか？
看護師が上がってきた薬を確認した後に紛失したのでしたら、本当に紛失したのかもしれませんが、最初から上がってきていない可能性はありませんか？
間違って他の病棟に薬剤師がもっていった可能性は？

または、あなたの担当ではない、他の看護師が、担当の患者さんに間違えて渡した可能性はありませんか？
他には、誰かが、患者さんの薬を常備薬からだしたと勘違いして、患者さんの名前で上がってきた薬を、常備薬に戻した可能性もありますよ。

または、土曜日に処方していて、日曜日にも上がってきているから間違えて処方になったと思って、誰か違う人が返品した可能性もあります。

ゴミ箱の中ではなくて、誰か違う患者さんの床頭台の中にあるかもしれませんし、何か処置をするときに何処かにおいてしまったなら、床頭台の上とか、器材庫の中に置きっぱなしになっている可能性もありますね。

小さな薬だったら、カルテに挟まってでてくることもありますよ。

薬はすぐに患者さんに渡すことが大切ですね。

通常薬局は土日処方の分は、金曜日に作成し処方前日に病棟にあげる→リーダーが受け持ちに上がっている事を伝える→そのままリーダーが渡す/受け持ちが渡す/すぐ渡せない場合自分のワゴンかボックスに置いておく。というような流れです。

その時私は救急カートの整備をしている最中でした。そのため、受け取った後、どこに置いたのかわからずでした。

結果、紛失したのではなく元々リーダー看護師が「今日飲ませて」と渡してこられたものが本当は次の日飲む分であり、勘違いだったという事でした。


そうですね。そのまま渡された手で、患者様に渡すべきでした。