看護師お悩み相談室

客観的・中立的な判断をしていただきたく質問致します。

勤務先の特養の記録に介護士として「全身性の痙攣」と記述したところ、ある看護師より「それは医師の診断に準ずる行為であるから、そのような記述はするな」と指摘を受けました。
この「全身性の痙攣」という記述が「医師の診断又は医師の診断に準ずる行為」であり、医師の独占業務に抵触する違法的な要素があるのか皆さんの意見をお願いします。

なぜ「全身性の痙攣」と記述したかについてですが、頭から足先まで震えていたからそれを表現するために、「全身性の痙攣」と記述したに過ぎません。
病名を断定するような、またはその過程を示唆するような表現をしていませんし、介護士として単に見たままを記録に残しただけです。
厳密に言えば体の体の震えを医療現場では「痙攣」「震戦」「付随運動」などと区別されているかもしれませんが、社会通念上の「痙攣」は、体の震えそのものを全般を指す言葉であると認識しています。
そして「痙攣」という言葉には「医師の診断」に対して行われる病名の特定などにもあたらず、何らかの原因によって引き起こされる単なる「症状」に過ぎないとの認識です。
また判例を調べましたが、「医師の診断」に関する具体的な定義は見当たらないものの、個人的な見解として、「症状」から導かれる多岐にわたる要素を考慮して導く過程、またはその結果を指す言葉であるかと思います。そしてその診断という結果を表示する相手方がいて初めて成立する行為ではないのでしょうか。
個人が感じたことを記述する行為そのものが、単に事実を告白し、相手方もいない単独行為である以上「医師の診断」に該当するとは考えられません。
これを「医師の診断」に該当するとすれば、道端で倒れ震えている人を発見し救急要請するときに救急隊員に対して「痙攣を起こしている人がいます。」の言葉自体も違法性を帯び、道端に倒れている人がいて「呼吸をしていません。」若しくは殺人現場で「死んでいる人がいます。」など確実に「医師の診断」に当たる言葉を発信した瞬間に違法行為ということになるかと思います。
また一症状が「診断」に該当するのならば、「失神」「発熱」「痣」「冷感」「浮腫」などの単語、またはそれを文章にすることにも問題があることになるかと思われます。
それともしこの「痙攣」という言葉が「医師の診断」に該当するのであれば、看護師であってもこの言葉を用いることが違法行為ということになるのではないでしょうか。

皆さんの意見をお願いします。

介護の現場の介護士の方の記録マニュアルがどのようになっているかはわかりませんが、『全身性の痙攣』という表現は私なら書かないです

他のスタッフがもし書いていたら、なんとなく～な感じかな…と思いながら、記録したスタッフに具体的にどうたったと確認に行きます

全身性痙攣の記録よりは完全具体的な状態が何秒（何分）あったという記録の方が、他のスタッフ、救急搬送後の医師にもわかりやすいと思います（医師が診察した時に確認されると思いますが、全身性の痙攣がありましたより、こういう状態が○秒位ありましたの方が具体的でありがたいです）

発作時間の他、左側臥位にして顔を横に向け、安全確保や発作が長い場合や怪我をした時に救急要請をして頂ければ良いと思います

色々勉強をされているのはわかりますが、記録は簡潔で誰が見ても分かり易く、事実をそのままに残す事です


冷感とか痣とかは誰がみてもわかる状態、症状なので医師でも看護師でも学生でも記録には書けます

スタッフ間の話し合いの時にでも記録についてマニュアル作成、マニュアルがあるならば、このような状態の時の記録について話し合いをしてみるのもいいかと思います


殺人とは穏やかでないですが、生命兆候がない状態でも死亡ではなく心肺停止の表現で医師が死亡確認後に死亡と表されています

返信ありがとうございます。

長々と書いてしまい要点が分かりづらかったかもしれませんが、「全身性の痙攣」その記述そのものが「医師の診断」にあたるか否かを問題としています。そして「全身性の痙攣」は介護士として、または一個人として見た事実をそのまま記述したというのは前回の投稿でもご理解いただけると思います。

もちろん記録の書き方については、今後も修正しなければいけないところがある点、更に知識と経験を深めていく必要性は実感しているところです。
ただ、勤務先施設での看護師（人にもよりますが）の言動は横柄であったり、独断で病院色を色濃くし、恣意的な判断や個人的な都合によって介護職に医療従事者と同等の知識や判断を要求するのに対し、別の場面ではその真逆の態度をとることが多々あります。何らかの正当な根拠に基づく言動であるならばこちらも大概は許容できますが、単なるエゴや看護職に求められるエビデンスに基づかないであろう言動があまりにも多いのです。
今回の件もはそれらを踏まえ、正当な根拠のない単なるパワーハラスメントにあたる行為としか思えずこのような質問をさせていただいています。

表現がきつかったら、申し訳ないですが、空気の読めなさにびっくりします

最初の相談を読めば、自分が知っている、良かれと思ったことを否定された怒りの勢いのままの投稿なのは、看護師でなくても一目瞭然です

相手の看護師さんは、診断は例え医師でも診察、検査をしないと出来ないということを言いたかったと思います

回答されたかたもそこを敢えて触れず、主さんに出来ることを答えてくださっているのに

自分の言いたいことはそうじゃない

とかびっくりします


ここで、自分にあった回答がでたら、
他の看護師は肯定してくれたと反撃材料になるのがわかっているから、ほかのかたは回答されないのかもしれないですね

記録についての回答は往診の医師に質問してもいいと思います

スタッフ間のコミュニケーションは難しいとは思いますが、エネルギーは、利用されるかたやご自身の為に使われてはいかがでしょうか

No1さんの内容に同意見にはなりますが、
追加でこんなものを見つけましたので、検索して読んでみたらいいかと思います。
「てんかん情報室　発作型診断を間違うとき」
これを読んで自信をもって「全身性の痙攣」と言えるでしょうか。
報告の仕方で医者も診断を間違えるという話です。こういうことがあるので、その看護師はそう言ったのかなぁ？と思いました。
もし、記録に詳しい状況記載がなく「全身性の痙攣」と記載があれば尚更でしょう。
痙攣にも種類がありますし、施設であればどのくらい続いたら救急車を呼ばないといけないか、失神と意識消失は似ているようで違います。その違いがわかっていて記録に残すのなら、その詳しい状況とどこからその症状だと判断をしたのか記載をすると思いますがどうですか？その判別が難しいこともあるため、医師が診断を下すまで名称は避けて状況のみ記録に残すこともあります。
上げられている浮腫や熱発、痣、冷汗に関しては誰が見ても間違えませんよね？間違う理由を探す方が難しいと思います。

あと、余計な事かもしれませんが、介護士側が看護師側に不満を抱くように、看護師側も介護士側に不満はありますよ。お互い言ったところで元の考えが違うのでなかなか分かり合えないことがあります。特に施設はそれが顕著なところが多いです。
それが「介護職に医療従事者と同等の知識や判断を要求するのに」ということで「言動は横柄であったり、独断で病院色を色濃く」ということだと思います。他にもおそらくあるでしょう。看護師より介護職が利用者に関わることが多い分そうなるのかな。
施設経験ある看護師ならなんとなく「あ～・・・」てわかると思います。

空気が読める読めないなど関係ないと思います。
率直に「医師の診断」にあたるか否かの回答とその根拠が欲しいだけです。
「医師の診断」にあたることもあるのかとネット上で法律の条文、判例、厚生労働省の通知・通達などあらゆるところにその根拠を探しましたが見当たりませんでした。
ですがネット上だけの情報がすべてとは限りませから、ネット上にない「医師の診断」にあたるか否かを示した判例などが実はあって、当然看護師は関連法規を学ぶでしょうからその一内容として看護学校などで教わったのではないかと思い質問させてもらっています。
ですからこちらの一個人としての解釈は先の投稿で示した通りですが、公に示されたものが根拠としてあるのであれば、それは素直に受け入れます。

主様に質問です。

「全身性の痙攣」と観察・記録されたようですが、観察後すぐに看護師または医師への報告はされたのでしょうか？

＞そして「全身性の痙攣」は介護士として、または一個人として見た事実をそのまま記述したというのは前回の投稿でもご理解いただけると思います。

全然全く、見た事実をそのまま記述していない事を理解しました。

医師の判断の根拠が欲しいなら、あなたのいう、全身性の痙攣を診察した医師、その後、往診した医師に聞けば簡単に完結することなのにしないのはなぜですか？

以前の回答で施設看護師の発言がパワハラにあたらないのか？が質問の本意で今回の記録の根拠なんて後づけ理由じゃないですか？

看護師指導が、パワハラにしか感じていない、もう自己防衛が過剰反応をしているのを、理解してますか？
現にここで回答してくれている意見も自分の意に添わないものに対しての反応が、かなり失礼ですよね！
自分は悪くない、相手が悪い、間違っているなどで（言い方のキツイ人はいますけど）、指導を指導として受け取れないと、インシデントやアクシデントとなり、利用者に影響が出る事の方が心配です。

法的に診断に当たるのかどうかはわかりませんが、それが、痙攣かどうかは、私たちが判断することではないので、記録には
そのようには書きません
医師に報告して、医師が痙攣だと判断すれば、痙攣だったんだなと思いますけど
前の方も書いてますが、
全身性の痙攣では、見たままの記録にはなりません
そのときの状態が全くわからないから
記録は、法的に正しいかよりも、その場にいなかった人、誰が見ても、そのときに起こったことがわかるように書くべきです