看護師お悩み相談室

　シンラック液を二人にスタッフが重複したため４人の患者に対し倍の量を与薬してしまいました。
　処置の係がシンラックをトレイに準備　。生活の係が準備されたものを与薬となっています。

　その時はトレイがなかったため　私（生活の係）は自分で準備してシンラックを与薬しました。

　後で処置の係がシンラック液をすでに与薬していたことが分かりました。

　何事もお互いの声掛け　ということですよね？
　最終的には最後に与薬した人が責任となるようです。

受け持ちが責任をもって実施をしないから、そのようなことになります。

生活の係が与薬する決まりになっているなら、勝手に処置の係りが実施してはいけないですよ。声をかけてから与薬しないと事故のもとです。

生活の係も、トレーがない時点で、不思議に思って、処置の係に確認する必要がありました。

受け持ち制ではないということですよね？
本当に危険ですね。流れ作業のようになるので・・・

患者用の容器やトレーを決めて、名前のシールをトレーにはっておけばいいのではないですか？

そもそも、シンラック液は、各患者で2本あったのでしょうか。
私の職場では、カゴに患者さんの薬袋ごと入れて、与薬する人が持ち歩いているので、他の人が与薬するなんてことはありません。もし、至急で何か薬が欲しい場合は、持ち歩いている受け持ちが必ず薬のそばにいるので（ワゴンと一緒に受け持ちが行動しているので）、すぐに声をかけてから持っていきます。

体制に問題があると思いますよ。
声掛けあいましょうって内容の事故報告書ほど意味がないです。
改善策を見つけたほうがいいと思います。