看護師お悩み相談室

　療養病棟に勤務して７年になります。先日、うちの病院で７０代の患者が担当の医師が麻薬の管理ができないばかりに激痛に苦しみながら、死んでいきました。どういう理由かはっきりわかりませんが、専門病院からその患者は、転院してきました。師長たちは、前例もないし、対応は無理と反対していましたが、神父だったこともあり、当院がキリスト教の関係の病院だったため、ただ、理事長の見栄、それだけのために受け入れました。おかげで疼痛の管理もメンタル面のケアもまったくできず、彼は激痛に苦しみながら、入院してたった、３か月で死にました。彼は、どうも転院に際し、いいことしか聞いていなかったようで、こんなはずではなかったという思いがとても強いように見え、わたしたちスタッフに八つ当たりをしていました。最終的には疼痛に苦しめられ、麻薬管理をまったくしたことがなかった担当医が呼吸抑制を恐れるあまり、最小限におさえてしまったため、最後まで苦しんで死に至ってしまいました。もし、専門医がみていてくれたなら、せめて当院に専門看護師、もしくは、ALSの看護経験者がいれば、こんなことにはなりませんでした。なぜ、前に入院していた専門病院がその辺のことを調べもせず、転院を許したのか、憤りを覚えます。ベッド数が足りない、それだけの理由ですか？ALSの患者なら、どんな患者だって手がかかるし、専門の病院なら苦にはならないはずです。むしろ、適切な対応法を知っているのですから、療養病院に入院させるよりは、お互いに大変ではないはずです。なのに、十分な治療も受けられない療養病院に転院させたのでしょうか？ベッド数を開けなければならないということは、医療者であれば、理解しなければならないし、それによって療養病棟はなりたっているのですから、仕方がありません。ただ、患者が転院によって十分な治療も受けられず、苦しむことになるかもしれないのに転院させるのは、人間として許せないと思っています。ほかにも似たような患者さんがいました。その人も７０代の患者さんで間質性肺炎の患者さんでした。急性期の病院からベッド数を開けたいという理由で当院に転院し、入院時より、呼吸困難感を訴え、急変時、再入院可という条件であったにも関わらず、本人、家族の希望があったにもかかわらず、いざ、再入院させようとすると、拒否され、彼は、入院してたった１週間で亡くなりました。当然呼吸困難感に苦しみながらの壮絶な最後でした。前にいた病院であれば、もっと呼吸困難感を緩和できたのはないかと思うと憤りを感じます。どちらの患者も私の父と同じ年です。
もし、自分の父がこんな目に合ったら、とても許せません。８０、９０代のねたきりならともかく、苦痛を感じることができる患者さんに苦痛すら軽減してもらえる権利はないというのですか？もし、自分の身内だったらと考えたことはないのでしょうか？こんなことを考えるわたしはおかしいですか？
当然、わたしたちは、二人に当院で出来る限りのことはしました。でも、療養では医薬品も設備も限られ限界があります。お金目的と、病院の見栄のためだけに患者を犠牲にした当院にも問題はありますが、転院させるほうにも問題はないのでしょうか？

病院だけの責任ではなく、そこに同意した家族もいるはずです。またそもそも、療養型病院で積極的治療を進めていく方針だったのでしょうか?

インフォームドコンセントは成立していましたか?

目の前で苦しみながら亡くなる患者さんを見ることは、とても辛いことですね。
私も、急性期病院でしたが、宗教の関係で、疼痛ケアを一切拒否した患者さんがいました。苦しみながら、窒息のような状況で亡くなられたので、あの時の顔は今でも忘れられません。

今回の件ですが、実は、患者さんを送ってくる側の病院には何も問題がありません。
ちーちゃんさんの病院の受け入れ態勢を正しく相手側に伝えていないことが一番の問題点です。

送ってくる側の病院は、患者さんの病状や治療について、詳しく送る病院に確認をします。
その際に「うちの病院では、ＣＶの入っている患者さんは受け入れられません。」とか「経鼻ではなくて、胃瘻造設していないと受け入れられません。」など、さまざまな条件を提示されます。
そして、その条件に合わせて退院調整をします。
もし、条件に合わせられなければ、別の病院に連絡をします。

それぞれの疾患や状況に合わせて、１０以上の病院に問い合わせをして、受け入れる側と送る側の条件を合わせていく作業をしています。

つまり、ちーちゃんさんの病院が、疼痛コントロールができない場合は、断ることができます。
そして、疼痛コントロールのできる病院へ転院します。

再入院可という状況だとしても、急性期病院では、ベッドの空きがなくて受け入れられないことも考えられます。
その時は、ちーちゃんさんの病院が、他の急性期病院へ片っ端から電話をかけて転院先を探す必要がありました。

療養病棟の場合は、勤務している看護師が調整する担当になります。
それは、ちーちゃんさんの仕事です。
師長や医師と相談をしながら、退院調整をするのは、あなたの仕事なんですよ。

患者さん自身も家族さんも、看ているナースもつらかったろうなと察しいたします。

ただ…一介のナースにはどうしようもできないことですよね…。入院させるかどうか決める権限がナースにはないので

急性期を脱したら、病院を変わる病棟を変わるのは今の医療方針で仕方ない納得せざるをえないのではないでしょうか。

いくつか療養病棟で勤務しましたが、転院受け入れは病院によって様々でした。
レスピOKからDNR了解でなければ受け入れはしないところまで・・
コストの面からCVは刺入してからでないと転院は受けられないとか。
でも麻薬管理も出来ないというところはなかったかな。
療養病院でも苦痛の緩和はある程度図れると私は思ってました。

まずはその病院でできることと、出来ないことが先方に伝わっていないことと、双方の考え方に齟齬があったことが問題ではありませんか？
ALSの専門病院からの転院だったのでしょうか。
文面からははっきりとしたことが読み取れなかったのですが、先方の病院も受け入れた病院も、どちらも確認不足が否めないと思います。
こういう行き違いをいかに少なくできるか、そのためにMSWがいたり、その代わりをつとめる方がいませんかね。

また転院による高齢患者さんのストレスって大きいものがあると思います。
数年も過ごされる方もいれば転院してすぐに…という方も時おりいらっしゃいます。
なので、苦痛が予め予測できない場合もあると思うのですよ。
それに急性期のベッド確保なんて困難ですよね。
現場のスタッフはがんばったかもしれないけれど、そもそもの受け入れが上手くいかなかった、初めの確認が甘かったということではないでしょうか。
それでもこの先療養病床は減らすって言ってる不思議…

ただ、80、90代なら、寝たきりなら、ってどのレベルで区切ることになるのですか？
そこのところは個人的にちょっとひっかかってしまいました。

　当院がALSの患者さんを受けた理由についてですが、完全に受け入れ態勢が整わない状態で無理があり、看護師も医師も反対していました。それをシスターである理事長が宗教関係でいい顔をしたいがためにその患者を強引にうけいれてしまったのです。MSWもいますが、全く機能していません。そのくせに看護師が口を出すと病院を首にでもされそうな状況におちってしまいます。つまり、あまりにもレベルが低いといったほうがわかりやすいです。入院してからも医師にもやる気がなく、診察にもいこうとしないので、看護師がいろいろ調べて意見を述べても看護師のくせにとまったく話を聞こうとしません。自分もまったくALSの患者についての経験がないにもかかわらず、調べもせず、かといって専門医に相談すらしませんでした。それどころか麻薬の管理の経験も皆無でとなりがホスピス病棟で専門医がいるのだから、相談すればいいのにそれすらもしませんでした。都会のほうの病院では医療スタッフが一丸となり、診療にあたっていると聞きましたが、ここでは医師がぜったいで一切の口出しは許されません。ぞくにいう古い病院なんです。わたしたちの地域では医療が遅れており、めずらしくありません。以前、ほかの療養病院につとめていましたが、同じような感じでした。患者様もいいことばかり言ってまるでだますようにして強引に入院させ、「こんなはずではなかった！」とみな逃げるように退院していったものです。悪徳病院とまではいかないまでもうちの地方にはそういったひどい病院が多いです。転院させる病院側も家族と本人が勝手にだまされたんだから関係ないでいいのでしょうか？じつは、私自身の母が旅行先で骨折し、地元の病院に転院させる際、むこうのMSWがほんとうに熱心に転院先を探してくれてほんとうに助かりました。感謝してもあまりあるぐらいです。本来はそうあるべきだと思うのですが。