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経口摂取後に経鼻から経管栄養剤を注入する根拠

<2015年05月06日 受信>
件名:経口摂取後に経鼻から経管栄養剤を注入する根拠
投稿者:ザトウクジラ

老健で働いています。
「食べるのに時間がかかって肉体的に可哀相&職員が大変(それでも30~40分程度)だから」という理由で経鼻栄養法になり、「嚥下機能は残っているから」という理由で経口摂取を同時併用している入所者が数人います。

一人は毎食ペーストを通常量の半分+経管栄養剤150ml
他の数人は朝・夕は経管栄養剤150mlで昼食だけペースト食半分+経管栄養剤150ml
という看護師の案を受けて医師がそれで良いと形だけの指示を出し、栄養士は特に何も言わずそのまま提供しています。

開始する際、経口摂取直後に経鼻より栄養剤を注入しなければならない、逆は駄目、同時注入も絶対に駄目と他の看護師達に言われました。
私はそもそも高齢者に対して嚥下訓練目的でもない方に経口と経鼻を同時の食事で提供したことはなかったため理由を聞きましたが「前からそうしてたから」と返ってきたので
「嘔吐するからなのかなと思いましたが、もし嘔吐予防目的なら経鼻からの注入は経口前でも後でも、どっちも時間をある程度空けなければ意味がないと思いますが、直後というのは大丈夫なんですか?
それに毎食半々ずつの方の場合は、「30分以上車いすに乗せるのは可哀相(だけど食事時には必ず離床させないとこれまた医師が怒るからベッドギャジアップで介助は駄目)」という条件もつけられているので、食べ終わった直後に経鼻から注入開始するといっても、食事開始~食べ終わるまでに20分はかかったし、それから注入開始して白湯まで落とすまで全部で50分以上はかかりましたから意味がないどころか逆に負担になるのでは?それなら嘔気がみられないようなら観察しつつ少しずつゆっくり同時注入した方が短時間で済み結果的に本人の負担は減るのでは?
そもそもこの人はむせるわけじゃないし、常食と同じ量で毎食全量摂取できてました。飲み込むまではゆっくりですけど、嚥下機能にはそこまで深刻な問題はないのに、今経鼻を選択する理由はなんですか?一回の食事時間30~40分ではかかりすぎるというなら三食にこだわらず、食事を分けて回数を増やしてみたりしたらどうですか?」と話したら「だって先生の指示だし・・・」と逃げられました。

納得出来ずに文献やネットで調べましたが経鼻と経口摂取を併用する場合は、経口が先でその後に経鼻経管栄養剤を注入しなければならないという記述は見つけられませんでしたので、
もし根拠をご存じの方がいらっしゃいましたら教えてくださると有り難いです。よろしくお願いします。


それから、経口摂取時には嚥下の妨げになるので経鼻カテーテルは抜去しておくというのが基本だと思いますが「いちいち入れるのが面倒だから抜かないで!」と怒鳴られました・・・。
先住看護師達が、経鼻栄養法と経口摂取併用をいつも第一選択とする目的も理由もよく分かりません。強いて言えば昔からの慣例として、というのと職員が大変だから食事介助時間を減らしたい、けど栄養はしっかり摂らせたい、のかな・・・。


※当施設の医師と看護師は経鼻経管栄養法を半永久的なものと捉えています。栄養士と理学・作業療法士はいますが、形だけで非協力的です。看護師となんの資格も持たない介護職員がそれぞれ自己流で介助時に嚥下訓練をやっています。恐いです。ですからまともな嚥下訓練はできておりません。
また当施設の入所者で経鼻経管栄養を選択した理由は、ほとんどが「食事時間の超過」と看護師に判断されたからで嚥下困難からくるものではないし、嚥下訓練や食事の楽しみを目的として併用を選択しているわけではないので、既にそこから問題なのは十分分かっていますが、我が施設は変革を嫌う先住看護師達ばかりですから私一人ではどうにもできないという悔しい事情があります。
長々とすみません。

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No.1
<2015年05月10日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

嚥下機能に問題がある時点で、経口摂取禁止という医師の判断だったので、併用したことはないのですが・・・
中心静脈栄養などができない場合、経口摂取と経管栄養の併用はあるようですね。

最重度→経管栄養のみ。経口摂取は原則禁止。
重度→経管栄養主体。経口摂取は好きなものを少量ずつ楽しむ程度に
中等度→経管栄養と経口摂取の併用。

という文献を見つけました。
この考え方であれば、本来は、経口接取を患者さんが楽しまれてから、不足分を補うということでしょう。逆の場合は、満腹感で、経口接取を楽しめないので、それだったら誤嚥のリスクを背負ってまで経口接取する必要はないので、最初からすべて経管栄養にするという考えになると思います。

同時と考えると、すぐに満腹になってしまうので、経口摂取が途中で終わってしまうことも考えられます。甘い経管栄養の匂いを嗅ぎながら、塩気のある食事を食べるのは苦痛ですが、甘いゼリーのような経口摂取のみなのでしょうか。

早く終わればいいという考えであれば、経管栄養のみってことになりますので、併用している意味を考えると現状がいいのかなと思います。

嚥下機能が低下している患者さんは、ムセがなくなり、どんどん気管に食べ物が入っていく方がいらっしゃいますので、なんとも言えませんが・・・医師の判断なので従いましょう。

管をいれたまま食事をするのは、患者さんは辛いでしょうね。
併用についても、患者さんのためというよりも、従業員のための時間削減しか考えていない印象ですね。
老健独特の方法については、どこまでが常識なのか分かりませんので、コメントは控えます。


No.2
<2015年05月11日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

お役に立つか分かりませんが、回答させて頂きました。
利用者さんの状態抜きで話させて頂くと・・
経管栄養と経口摂取の併用はあります。理由として、嚥下機能(疲労が溜まると嚥下反射惹起が遅延するのも含め)が低下して、必要な栄養が確保できない場合、経管栄養を行きます。なぜなら、必要な栄養がいかなければ免疫力が低下するばかりではなく・・って、ご存じですもんね。省略します。
経管栄養は、経口摂取が終わってからが良いかもです。
私達は、口からもう消化が始まっています。きちんと消化し、栄養を吸収させたいのであれば、経口摂取から行くべきです。また、食事と経管栄養を同時に投与してしまうと嘔吐してしまうかもしれません。
人は、食べるときにどれ位の量を口に入れ、どれ位の早さで食べたら誤嚥せずに食べれるのか、無意識のうちに考えて行っています。そして、誤嚥しない量・スピードで口元まで、食事を運ぶ状態にあるときには、胃や腸は、消化・吸収の準備をしている段階にあります。
そんな、解剖生理を無視して、同時に投与したら危険な気がします。
エビデンスがないのに、やるのは意味が分からないですよね。うちも、嚥下に問題なければ、経口摂取でいいと思います。わざわざ、QOL下げさせられて可哀想です。
・・でも、スタッフの言い分も理解できるから難しいところですよね。頑張ってください。

 
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