看護師お悩み相談室

看護師5年目です。抗生剤の過小投与に翌日の夜勤の時に気がつきましたが、報告出来ませんでした。よく翌日には抗生剤の種類が変更されていました。その時から7ヶ月ほど経過しているのですが、そのことが患者さんに影響を与えてしまったのではないかと未だに言わなかった罪悪感と看護師を続けてもよいのかと考える日々です。

匿名さんは、自分で気がついたかもしれませんが、インシデントのことに気がつかないで、スルーされていることだってあります。

抗生剤の内服を飲み忘れる患者さんだっているんですから、過剰に気にしなくていいと思います。

大切なのは、自分のしてしまったことを反省していること。
そして、どうやって、今後防ぐことができるかアセスメントができて、今後、同じ失敗をしないことだと思います。

匿名さんはご自身で、実感していると思いますが、これが、抗生剤ではなくて、もっと命に関わるような薬だったら怖いですよね。一瞬でも、バレなかったから良かったと思った自分を恥じて、今後は反省するようにすればいいんです。

職場も、今更、７か月前のことを報告されても困ると思います。

投稿者の匿名です。ご意見を頂きありがとうございました。二度と同じ間違いを繰り返さないように実施前中後に必ず確認作業を行い、他のスタッフとダブルチェックをしていきたいと思います。また、きちんと医師や師長に報告し対応していきたいと思います。今回の事を忘れず、自分が死ぬまで心に刻み看護師として患者さんに誠心誠意尽くしていきたいと思います。ご意見、本当にありがとうございました。

言わなかった、言えなかったのはなぜか。
どうすれば防げたか。
何度もお考えになった事と思います。
どうぞこれからに生かしてください。

患者さんに影響を与えてしまったのではないか、と思う事象が実際にあったのでしょうか？。
7ヶ月前なら、客観的な判断が下せるように思います。

投稿者の匿名です。ご意見ありがとうございます。気がついた夜勤中もバイタルなどの変化はなく、よく翌日の抗生剤の種類が変更されてからも横ばいな状態のまま経過していました。ですが、患者さんが2～3週間後に急変し亡くなってしまったんです。元々、状態がかなり悪かったのですが、その時の事を報告しなかったことで影響したのではないかと思ったのです。

まったく影響がなかったとも言えないし、それが原因ってことも言えません。今は、どうすることもできません。

ＮＯ３の方も話していますが、なぜ言えなかったのか、言わなかったのか、考えて答えはでているのかな？

一番怖いのは、抗生剤くらいで大丈夫って言葉に安心してしまうことだと思います。今のあなたにとって、一番言ってほしい言葉だと思いますが・・・
抗生剤が効いていれば、回復できたかもしれないし、抗生剤の有無に限らず亡くなっていたかもしれない。だけど、最善の看護ができなかった事実は何も変わりません。

もし、その患者さんが亡くなっていなかったら、７か月前のことを忘れていたかもしれません。それが一番怖いです。

今できることは、何ですか。
これから、どんなことに気をつけますか。
そして、報告できなかったことに対して、自分なりにどのようにアセスメントしましたか。
返答をみても、お礼だけ伝えて、結局、質問の内容と同じことが書かれているだけなので、大丈夫かなと思いました。

投稿者の匿名です。私は新人さんの指導係をしていました。指導にあたる際、実施の前後にきちんと確認をすることや少しでもおかしいと思ったらたとえ、一人で出来るようになった技術でも先輩看護師と確認することを伝えていました。

しかし、そんな自分が夜勤帯の点滴内容を確認していた時、日勤帯の点滴実施にインシデントがあったことを発見しました。指導係でありながら確認不足によるミスをしてしまったことに、報告したら自分は周りからどう思われるか、真っ先に考えなければいけない患者さんの事ではなく…。自分の保身を考えてしまい、今言おう言おうと思いながらも言い出す事が出来ませんでした。

今後は確認作業を徹底し、声に出すことで再度、自分の実施内容に間違いがないかを確認していきたいと思います。自分が行った行為を忘れず、患者さんに誠意をもって接し看護を行っていきたいと思います。

ＮＯ５です。

自分の保身で言えなかった、数日後に患者さんが亡くなった。
相当後悔したでしょうね。その時、言ってしまったほうが楽だったのに。
もう十分反省しているし、今後どうすることがいいのか考えられているから、これ以上悩む必要はないですよ。

これから先、自分が主任や師長になった時に、今回の言えなかった経験を生かして、インシデントを起こしてしまった看護師の立場にたって、アドバイスできる看護師になってくださいね。

投稿者の匿名です。今回、様々なご意見を頂きありがとうございました。本当に本当にありがとうございました。