看護師お悩み相談室

有料老人ホームで働き始めました。今は電子カルテが主流となってきていますが、今度の勤務先はアナログです。しかも、バイタルを数字で書き、その横に特記事項を書くだけの書式になっています。
他の施設とは違い、看護師の人数が少ないため受診の付き添いは普段入居者と関わりの無いヘルパーの方が付いていきます。ですので、突発的な医師からの質問に答えられません。例えば「便はちゃんと出てるの？」「食事はいつも全部食べているのかな？」など…。これから、新しい物に作り替えようと思います。参考になる書式があれば教えて下さい。

クリニカルパスを参考にしてみるのはいかがでしょうか。
医療者用の一週間のバイタルなどを記載する用紙で、それを見るだけで、何日便がでていないのか、食欲はどうなっているか分かります。

バイタルサインの記入の欄の下に、項目をつけます。
検査、処置、観察項目、その他などに分けて
　　　　　　　　３月３日　　３月４日　　３月５日　　３月６日
体温　　 　　　３６．５　　３６．７　　３６．８　　３６．５
脈　　　　　　　　６４　　　　６５　　　　６６　　　　８０
血圧　　　　　　　
Spo２

排便回数　　　　　３
排尿回数　　　　　２
　　　　　　　　朝昼夜　　　朝昼夜
食事量（何割）　５８６

痰　　　　　　　＋－＋
咳
倦怠感

レクリエーション　参加　　　不参加　　　参加
その他

検査受診予定　　　　　　　　皮膚科　　　
処置予定　　　　　　　　　　　　　　　褥瘡ケア


など、項目を作って、一週間分を一枚の紙に記載していくような感じです。作ったものは、医師、看護師、ヘルパーさんに意見を聞いて、見やすいか、付け足してほしい項目はないか相談して作ることをおすすめします。
今までにないことを始めるのは、大変ですね。
誰がどのタイミングで記載するのか（便の場合、日勤の看護師が朝に一日分の回数を記載とか）食事の量をみる必要のない患者さんには、項目欄に斜線を引くとか、来週分の予定などは金曜日までに受け持ちが作成するとか・・・いろいろと決めることがでてくると思います。頑張ってくださいね。