看護師お悩み相談室

初めて投稿します。

現在、肺を原発として全身に転移が確認された患者さんを病棟でみています。
家族の意向でDNRの方針で、看取りをすることになっています。
先日病棟で議論になったのは、心電図モニター装着について。
心電図モニターを外していいのではと意見がでました。
患者さんは痰づまりをこれまでに何度もおこし、その都度吸引や酸素投与で一時的なリカバリーをしてきているため、心電図モニターを装着しています。
その心電図モニターを外すというとは、今後痰づまりをおこした場合に発見が遅れ、そのまま亡くなる可能性が高くなる為、わたしは反対しています。
自宅で家族が看取るならモニターはいらないと思うのですが、病院に入院していて、患者さんの異変を見逃す可能性が高くなる事は避けたいとかんがえているのてすが、異変を見逃すのも終末期だから仕方ないことといった意見が多数派で困惑しています。
病院に入院していて、死ぬ瞬間を見逃すということは許されるのでしょうか。
患者さんが誰にも気付かれず、人知れず息を引き取るって事が、私には不条理に思えてなりません。しかし、外せるものは外すといった意見が多く、頭を悩ませています。
毎日バイタルを記録し、患者にとって苦痛な吸引をしているのに、モニターだけ外すというのが理解できずにいます。痰づまりに気づけば吸引したり酸素投与したりするが、痰づまりに気づくのが遅れて亡くなっていても許される。そういう判断に病棟が傾いています。とっても矛盾しているようにも思えてなりません。
私は例え終末期であっても、看取りをするなら、しっかり最期の瞬間に立ち会うために、患者の異変の早期発見にモニターは必要だと考えているのですが…
皆様のご意見を聞かせて頂きたく、よろしくお願いします

私の父は１０年ほど前に胃がんで亡くなりました。
私自身は大学病院に勤務しています。父が入院していたのは地方の病院の緩和ケア病棟でした。
ターミナルになり、モニターは着けないのか、聞いたことがあります。
基本的にはつけない、との返事でした。本人や家族の希望があればつけることもあるとのことでした。実際着けてる方もいましたが、１人か２人でした。でも、１０床しかない緩和ケア病棟と一般病棟では違いますよね。

外科病棟に勤務していた時は、つけてました。
病室にいないスタッフ、ステーションにいるリーダーも波形が見れるので、医師を呼ぶタイミングも判断できますし。
ベッドサイドモニターを着けてたら家族にも説明しやすい、というのもあって着けてます。むしろ着けてないと『何でつけてないの!！?？』という声があがります。
病室行ったら呼吸止まってた、だと完全にアクシデント報告ですよね。

どちらの経験もあります。

私が勤務していたのは、モニター管理を最後までする病院でした。
DNRの方針がでた時でも、Spo2 が低下すると病室に訪れて、サクションをするかどうか家族と相談していました。「これ以上苦しい思いをさせたくない。」というご家族もいれば、意識があるときに「吸引をしてもらうと楽になると本人が言ってたのでお願いします。」と話される方などさまざまですが、家族の気持ちを尊重していました。

モニターをつけていて、良かったことは、Spo2 の低下、心拍数の低下などが分かるので、「ちょっと３０分くらい家に帰ります。」というご家族の方に「今は帰らずに、そばにいてあげたほうがいいですよ。」とアドバイスができる所ですね。悪かったところは、何度もモニターの音を止めてもなり続けるところですね。家族もモニターの数値が気になって「脈拍が３０しかない」と本人よりもモニターをみていました。

私の祖父の話をさせていただきます。
退院が近づいて、痰の量が減り、モニター管理をしていませんでした。突然朝方に病院から連絡がきて、そのまま亡くなりました。病室にかけつけると、サクションの容器は、血まみれでしたね。病室に行くと息をしていなくて、慌ててサクションをしたんだなと思いました。痰づまりを気づかれずに苦しんで死んだのかなと思いましたが、何もしらない家族には、言えませんでした。穏やかな顔をしているね。もう苦しく思いをしなくていいんだね。おじいちゃん頑張ったね。としか言えませんでした。

私の祖母が亡くなった時は、末期で、モニター管理を一切しない病院でした。
静かな時間が流れて、祖母の呼吸に、家族で耳を傾けて「呼吸が浅くなってきたね」と話しながら、手を握って声をかけて。私は、亡くなる最後の時を、家族で見守りたかった。「ちょっと家に帰ってシャワー浴びてくる。」という家族に対して「脈拍が多かったのに、下がってきているの。今日一日は、病室から出ないほうがいいと思う。」と伝えました。心配なので、手をにぎるふりをして、脈拍をずっと確認していました。

病院側と家族側、モニターありとモニターなしを両方経験しました。
そして思ったことは、患者さん本人の意識レベルが下がっても、意識があるときに患者さんが望んでいたことを思い出して、家族と相談をして、家族が納得できるかたちで、送り出してあげることだと思います。
　痰をとらないことで、亡くなる時間が１分、２分早まったとしても、それは関係がないのです。大切なのは、亡くなる瞬間に家族がそばにいられたり、納得して送り出せることなんだと思います。

モニターをはずす場合は、必ず家族がいる時に、もし、家族が帰る場合は、モニターをするということでもいいと思います。病棟の看護師の多数の意見なんて関係ないです。問題は、家族の意見です。家族はどのように考えていらっしゃいますか？

私個人としては病院だけで話を進めるだけでは不十分だと思います。
要は本人もしくはご家族の考えがどのようなものかということです。

終末期であることでいかなる苦しみからも解放され、痛みを伴う処置や治療は避け、自然に任せるという方針である上に、訪室時に呼吸停止されていてもそのまま看取るということでいいのか。

それとも病院にいる限りは、痛みをコントロールすることと、必要なケアはしてほしい、その時が来るまでできるだけ対応をしてほしいということであればモニター装着は継続でしょうかね。

モニター装着を解除にすることで、どういったリスクがあるのか。
またどういったメリットがあるのかをご家族に説明した上で決定されるのが必要だと思います。

同じような症例のかた、先週ラウンド時に呼吸停止してましたよ。心電図は外したばかりでした。。看護必要度の件などもありますから。一概に結論は出ないですよね。確かに要らないけど、ラウンド時に呼吸停止も凄く後味よくないですよね。

こんばんは。

今までの終末期の方は、モニターつけていたのですよね？
最期を見逃さないためにも、つけておいたほうがよいと思いますが・・・
以前、働いていた病院はすべて、終末期はモニター管理をしていました。
外すのは、医師の方針なのでしょうか？
病棟で議論ということは、看護師がでしょうか？

はじめまして。
私はまだまだ経験が浅いのですが…

そもそもモニタリングをすること自体、医師の指示ですから
病棟内でどんな意見であろうとNs判断で医師の指示がないまま勝手にモニターを外してはいけないはずです。
カンファでモニターの必要性について討論するなら
主治医や担当医も巻き込んではいかがですか？

それで、病棟では極力邪魔な物はなくしてあげましょうという方向ですよね。
まあ、心電図もあるに越したことないですけど外しても支障ないと思います。

痰詰まりおこして吸引と酸素でリカバーってことは
SPO2だけつけてモニターをナースステーションで見てれば良いのでは？と思うのです。

それだけで脈とSPO2と呼吸数拾えますよね。
血圧測定の回数はさすがに増やしてますよね。
DNRならそれで充分アセスメントできるかと…

亡くなる前のアセスメントについてもう一度教科書開いてみて下さい。
私はそんなにこの方にとって心電図モニター装着の優先度は高くないと思います。
ただし心臓にも転移があるなら別だと思います。

大変参考になる貴重なご意見ありがとうございました。
患者さんは肺癌が発見されてから3年がたっています。
本人には家族の意向で癌の告知はしていません。家族は当初から積極的な治療は望んでいませんでした。
半年以上前に多発性骨転移、肝転移が確認され、その説明を家族にだけ説明しています。
家族のご意向は、栄養は継続してほしい、積極的な延命はせず、これ以上の検査は一切しないでほしいといったものです。
また、ご意向を確認する際には、家族としてもどういった決断をしていいのかわからず辛いともおっしゃっておりました。
それをうけて、主治医は家族にこれ以上辛い決断を求めるべきではないと考えています。
今後の決断は主治医に委ねられた形となっています。
そんな時に、痰を詰まらせ、発見が遅れ、心肺停止になることがありました。
そこからモニターが装着されています。
この急変により、低酸素脳症による意識レベル低下があり、患者さんとの会話は一切できなくなりました。
もともと癌の告知もされていない患者さんでしたので、本人への意向の確認はできていません。
この時の家族への説明でも、家族は苦しまない最期をといったご意向を示されました。
現在、主治医を中心にモニター装置について、議論されていますが、主治医はモニター装着については看護判断の総意により指示を検討すると話しているため、看護師間で議論となった状況です。
私としては、家族の意向にあるように、極力苦痛のない穏かな最期を、家族に看取られながら迎えることが最善と考えております。痰詰まりによる窒息で苦痛を感じながらの最期や、看護師の発見の遅れで気付かれずに最期を迎え、家族との面会ができないことを極力避けたいと考えています。そのために少しでも看護師の観察能率を高く維持するための一つの手段として、モニター装着が適切と思っております。毎日患者さんの顔を見ては悩み、今はまだそう思う気持ちは変わりません。
私は以前、外科病棟に勤務していた時にたくさんの終末期の患者さんの最期をみてきました。その病院では原則として家族の意向がない限りは、モニター装着はしておりました。その病院の方針では、患者さんのお亡くなりになるその時を看護師が気づかないということは極力避けるべきと考えておりました。私自身もそういった考えのもと勤務しておりました。もちろん患者さん本人や家族や一切の医療機器をつけないでほしいとの意向があれば、ご意向を最優先すべきだと思います。
私は、終末期のモニター管理はほぼ必須としていた病院での経験から、それがあたりまえだと思っておりました。しかし、現在勤務する病棟では終末期の患者さんの異変に気付くことの重要性は高くないといった考え方も多く、大きな戸惑いがありました。緩和病棟ではモニターはつけない事が多いことや、終末期にモニター管理は不要といった考え方が多いことは、自分の知らなかった事実でした。ここでの皆様のご意見を参考にし、しっかり視野を広げて、看護師として看取るということの意味をもう一度塾考していきたいと思います。
ご丁寧なご意見いただきまして、誠にありがとうございました。

私は療養病棟なので見解が違います。
平穏死希望でDNRをとっている人には、ほぼモニターは装着しません。

モニターをつけない代わりにベッドサイドに行く回数を増やします。ただし、夜勤時はモニターをつけます。
何度も平穏死を経験すると数値でなく、呼吸や顔つきなどを観察してわかるようになりました。
患者家族がモニターを望むなら装着します。
以前の家族や医療者の希望でなく、患者が何を望むのか？苦痛は最小限にという意向になってきています。