看護師お悩み相談室

深夜勤にて。Ⅱ型呼吸不全の９０歳代女性Aさん。O２　１Lカニューレ装着中。普段SPO2８５～９３％。O2カニューレを自分で外してしまいSPO2６５％に低下。O2　２LにてすぐSPO2改善し、１Lに戻しました。CWさん見守ってもらい詰所で点滴準備を行い、戻るとわずかの時間CWさんが他患者さん対応中、AさんはO2を再度外してしまいSPO2６０台に低下。今度はなかなか戻らず、口呼吸しており、マスクではCO2蓄積の恐れがあると思いつつ、カニューレで２．５Lまで上昇させてみましたがSPO2改善みられないためO２マスクにて１Lとし、SPO2８５％～９０％未満と、医師指示目標に達しました。マスクは危険と思いカニューレに替えるとSPO2が７０％台に低下、マスクに戻すと８５～９０％未満に改善する。朝になりSPO２９５％に上昇し、少しぼーっとしてきたので慌ててカニューレの１Lに替えました。その後BGA施行しPO2　80台、PCO2　１１０とCO2の上昇が見られました。（元々PCO2は８０～１００と高値です）BGA施行時は意識レベルも普段通りに戻っていました。質問は、O2低流量でのマスク使用はCO２が更に蓄積すると言われていますが、カニューレ使用でO2　２．５LでもSPO2の改善がみられず７０％台が続く場合、カニューレでO2をどんどん上げて行った方が良かったのか？マスク使用はやはり避けるべきだったか？という事です。どうぞよろしくお願い致します。当院はベンチュり―マスクは廃止されています。

呼吸器科で勤務していました。
Spo2の変動が激しくて、微調整が必要だから、夜勤も眠れずに患者さんとモニターを見つめながら、仕事をしていたことを思い出しました。

私の職場も、ベンチュり―マスクの使用はありませんでした。マスクは、絶対禁忌です。カニューレは、0.5から1ℓの微調整のみです。カニューレでも、O2をどんどん上げるとナルコーシスになります。
じゃあ、どうすればいいの？と途方にくれてしまいますよね。口呼吸だし・・・。眠りについている患者さんに、鼻で呼吸して！って言っても無駄ですものね。私は、驚いたのですが、夜間にSPO2下がった時だけ、口にカニューレをあてていました。笑。もちろん、事前に本人と家族に説明をしていましたが。

医師や病棟の看護師の見解、今後の対策は、どのようにすることになりましたか？
CO2がたまるようでしたら、NPPVや挿管という方法も今後考えられますね。

ちょっと気になったのは、マスクを使用した時に、医師に事前に報告はできていたかな。私の病棟では、マスクの使用は、緑内障の人にブスコパンを使用するのと同じで、禁忌事項の実施なので、事故報告書の提出・・・という流れになります。

他の症状についての記載がなかったのですが、発熱などがあると、グラフの位置が変動して、実際の血中のSPO2よりも低い数値ででることがあります。発熱時は、SPO270％キープ 通常時80％という指示がでることもあります。他の科の看護師は、とても驚くのですが、呼吸器科では、これくらい低い数値の指示がでることがよくあります。
朝になりSPO２９５％という記載も驚いてしまいました。基本的には、85％に近い数値で微調整をしていきます。例えば、95％が1時間続いていたとしたら、CO2貯まると思います。元々PCO2は８０～１００と高値の人が、95％だったら、怖いので、すぐにO2下げに行きます。モニターの下限を70％、上限を95％に設定して、アラームがなるとすぐに患者さんのO2調整に行ってました。数分単位で調整しないといけない時もあります。

夜間帯でも、SPO2以外のバイタルサインの確認、意識レベルの観察をして、医師に報告ですね。SPO2のキープを下げていいのか確認です。マスクつけますか？なんて聞いたら、怒鳴られちゃうかも。当直医に、血液ガスの依頼をするか確認をしたり。上限何ℓまでに変更か確認(２リットルまでとか低い数値に変更になると思います。)します。朝にナルコってたみたいなので、そのまま意識が戻らず・・・ってなると、責任は、看護師になってしまいます。自己判断でマスク使用していたら、業務上過失致死の可能性も・・・

寝返りしただけでも、SPO2急激に低下したり、口呼吸だったのに、すぐに鼻呼吸にもどっていたり、本当に呼吸器科の夜勤はもうしたくないです。頑張ってくださいね。

マスクの添付文章を読んでみましょう。実は酸素3L以下での使用は禁止されています。実際、それを守らずやってる病院はたくさんありますが。

その患者さんへの対応が間違っていたとは言いませんし、そういう対応が必要な場面もあるでしょう。ただし、悲しいかなそれで患者が亡くなって裁判になれば、添付文章で禁止されているので負けます。

難儀な問題です。