看護師お悩み相談室

点滴1000mlを24時間ポンプでキープしてる人を担当しました。
日勤は単独ルートでいかなくてはいけない薬剤があり1000mlの点滴は途中二時間くらいストップ。そのため日勤終わりでは流速を倍くらいで落としてました。
その事を準夜スタッフに送らなかったため、夜中には1000mlの点滴が終わってしまったらしく、休みなのに朝から師長か電話が。。どうしてその量でいってたの？なんで準夜に送らなかったの？って聞かれ、休みなのに１日なにも考えられませんでした。。
こんなミスをするのは初めてだし、とてもへこんでしまって…。反省もしてますが、準夜さんで流速を変更してくれてもよかったのにと、少し思ってしまう部分もあって…。いけない私です。。なんだかモヤモヤしてしまって。

お疲れ様です。

まずは2時間メインがストップしたという事実はありますが、その後なぜ流速を倍にしてしまったのでしょうか？
きちんと残量を計算しての結果ならいいと思いますが、そうではないならそこに問題がありますよね。

準夜のスタッフも確認する必要はもちろんあります。
しかし夜勤帯に入ると日勤とはまた違った忙しさもあると思いますし、まずは情報としてメインを2時間止めていたという事実を申し送るべきだったと思います。

この件を経験として今後活かしていくかどうかは主さん次第だと思います。

何年たってもミスは落ち込みますよね…患者さんは大丈夫だったのでしょうか？どちらにせよ、上司がスタッフを責めてしまうと言いにくくなってしまいますよね。インシデントなんて何年目でも起こします。だからみんなでたくさん報告して共有して次に生かすものだと感じています。
エラーをしたら、次回は同じミスをしないでおこう。自分のミスはどんな場合に起こすことが多いのか。客観的に分析して次に生かしています。そして周りのミスは明日は我が身と思って気をつけていたらミスが少なくなりました。
私個人は小さいミスがある新人スタッフさんは、それだけ周りに注意できるようになると考えています。
患者さんに何かある前で良かった！と思って次回から気をつければ大丈夫だと私はおもいますよ(^^)お互い頑張りましょう(^^)

誰のせいとかではなく、まずは患者さんへの不利益を考えた方がよいのでは?
そちらの病院のマニュアルがどうなのかはわかりませんが、点滴を倍量にすることは、患者さんによっては負担がかかります。
以前は私のところでもメイン輸液を止めていかなきゃいけない点滴がある時、その時間を引いて割った時間速度でいってました。（輸液が24時間で1000mlの場合、メイン止めしなくてはいけない時間が2時間あったら、
はじめから22時間で割った速度でいく）
また、メイン止めがなくても輸液の残量から2〜4時間毎に輸液の残量から速度を変更したりしていました。
しかし、計算間違いや速度を戻し忘れたりするインシデントが稀にあり、医師と話し合い、速度は動かさずすべて残破棄と決定しました。
インシデントから管理方法を見直し、予防していくことが大切だと思います。
ミスした時は誰でも落ち込みますが、そこからどう変えていくのか、対策を考える事が重要だと思います。