看護師お悩み相談室

皆さんの勤める病院では電子カルテのところが多いかと思います。
私の勤める病院は個人の精神科病院で紙カルテです。
病院の取り決めで入院カルテの綴り順を取り決めているのですが、綴り順通りに綴らない、看護記録も退院記録や看護計画の評価が抜けていたり、経時記録ですがプランナンバーに関係ない記録、プランも問題点と目標がちぐはぐ、看護サマリーも誤字が多い。師長はチェックしているようでチェックしていないなど、あまりにも煩雑です。
記録委員などの委員で問題として取り上げているのですがなかなか改善されていないのです。
みなさんの職場はどうですか？
最近記録の抜けがあっても困るのは関わった人たちだからチェックすらやめようかな～
とも考えています。
綴り順も無視して放置して保管してもいいのでしょうか。
分からなくなってきました。相談できるスタッフもいないためここに投稿しました。

記録委員様、お疲れ様です。

私も以前勤めていた精神病院（紙カルテ使用）で記録委員をしていたので、
記録委員様のお気持ち、よく分かります。

スタッフは私よりも年上の方が多かったので、注意しても逆ギレされたり、
無視されたり、「分かった分かった」と言っていても全然改善されなかったり・・・。

最後の方は、「もう知らん」と言う気持ちになって、私は放置してしまっていました。

本当に、どうすれば良いんでしょうね。

お疲れ様です。
現在記録委員（2年目）です。
私の勤務病院もまだ紙カルテです。

＞病院の取り決めで入院カルテの綴り順を取り決めているのですが、綴り順通りに綴らない
これは、私の勤務先も同じです。大まかな順番は守れています（カルテの仕切りがあるので）。細かいものは、私はもう諦めています。一応、注意喚起はしますけどね。

＞看護記録も退院記録や看護計画の評価が抜けていたり、経時記録ですがプランナンバーに関係ない記録、プランも問題点と目標がちぐはぐ、看護サマリーも誤字が多い。
抜けはチェックして一応、個人的に注意するか、付箋でお知らせはしています。抜けに関してはほかのメンバーも気にしているので、すぐに対応してくれてはいます。
ただ、評価の抜けは結構放置されていますので、その都度、お知らせはしています。
看護計画の問題点と目標はそんなにちぐはぐではないのですが、標準看護計画に患者様の状況を無理やりあてはめることはしていますね。この問題、違うよ…ということは多々あります。そして、ナンバーに関係ない記録も当たり前に行われていますが、面倒なのでその都度の注意はせずに、チーム会や病棟会などで注意喚起をします（が改善されません）。
誤字やなんちゃって略語（院内で承認されていないものや一般的に使用されていないもの）は、その都度注意するのですが、記録面倒なのでしょうね・・・なおりません。

＞最近記録の抜けがあっても困るのは関わった人たちだからチェックすらやめようかな～とも考えています。

チェック及び注意喚起はできるだけした方がいいかも知れません。もし、病棟会やチーム会などの議事録が残る会議があれば、その会議を利用して注意喚起してみてください。直さない人たちは、結果的に人のせいにする可能性もあります。「聞いていないから知らない」「そんなこと記録委員は言わなかった」など言わせない！といった勢いで自分はしています。私は記録委員の間、メンバーに問題点と改善点はお知らせしました（かなり厳しかったので、面倒なやつ…と思われていた可能性がありますが）。
まぁ、最終的には個人の責任ですけどね。

では、長文失礼しました。