看護師お悩み相談室

看護師5年目になります。
夜勤で薬剤間違いをしてしまいました。
夜間不穏時指示を使おうと思いスタッフとWチェックをし投与しました。
しかし、翌朝薬剤を間違えていることに気づきました。
2つもと金庫管理の薬です。
夜勤とくに患者のﾊﾞｲﾀﾙ含め特変はありませんでした。その後担当医にこの事を報告。
経過観察でよいと指示を受けました。
ｲﾝｼﾃﾞﾝﾄﾚﾎﾟｰﾄをそのWチェックしたスタッフと共に書きました。
全面私が悪いのはわかっています。正直その時気持ちが焦っていたこともありWチェックの仕方が甘く思い込みをしていたと思います。
上司は休みだったので次の出勤日に報告しようと思っています。
この投薬ミスは、初めてのことで正直看護師を続ける自信がありません。
退職を考えています。
また上司への報告の際どうしても感情がでてしまい涙がでてしまいます。
どのように報告したら上手く伝えられるでしょうか。
Wチェックしたのにもかかわらず薬剤を間違えていたという経験をされたことある方いますか？

以前施設で全く違う薬剤だけど、同じパックのものです。ダブルチェックしたのに間違えて投与。
患者さんは意識ありながらも不整脈止まらず…夜勤帯でベッドサイドの電気のみ、全て気づいたのは朝電気がついてから…
患者さんは転院しました。私は同じ勤務者で担当ではないですが発見者。夜勤者全員の行動や気持ち、他力的なことなどみんなでフィードバックしました。
それでも、看護師はみな続けてました。辞めるのは一つかもしれませんが、でもここは逃げず以下にダブルチェックが必要かが分かり、これからの危機管理の感度は人よりも高くなったと思われてはどうでしょうか？
インシデントの要因、原因は一人だけではありません。個人の精神的、体力的な面もありますが、一緒にチェックした方の意識や思いこみも要因のひとつです。

医療従事者も全て人間であり、誰もミスしないって言えません。医者であろうと、看護師であろうと。
ミスのたびに辞めては看護師続けることすらも怖くなると思います。
少しお休みするなり師長とご相談したらどうですか？
あと報告は会議室や空いてる病室など場所を考慮してもらうといいと思います。

昔、リスクマネージメントの講習を受けた時の講師がタブルチェックは有用性がないと話されていました。
どんな場面でもダブルチェックをしたのに間違えたという事例は全国どこでもあるようです。
確かに、ダブルチェックは、相手が正しいと思って準備した薬剤に対して本当に正しいのか？と責任を持って確認作業をするというよりは、ただ見るだけのルーチンワークになっている気がします。

ダブルチェックより、気持ちを落ち着けて働ける環境が大事ですよね。
人間誰でも間違えます。責任感があるからこそ涙が出るものです。

私は、焦って準備して麻薬を破損したスタッフを見たことがあります。それもベテランさん。主さんは次に同じ間違えを起こさないようにしっかりと考えていらっしゃいます。前向きに頑張りましょう。