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体位交換でCVがスルッと抜けた!

<2014年11月24日 受信>
件名:体位交換でCVがスルッと抜けた!
投稿者:いく

二人で体位交換に入り 患者をベッドの左に寄せた際に 右内けいに挿入中のCVがスルッと抜けました… ルートには余裕もあり 引っ掛かってたわけでもなく… ただ固定のテープがインスピロン7リットル50%送気の影響で湿潤してました。そんな簡単に抜けるものですか?ナートは2針で 患者にそのまま残っていました。CV挿入側にいた私が責任を感じ医師や師長に謝罪し 報告書を書きました。師長も先輩達も優しく 気にする必要はないと励ましてくれましたが 医師には最低だと何度も言われました… 十年近くナースとして働いてきて こんな簡単にCVが抜けたことがなかったので なんだかまだ驚きとショックがつづいています。みなさん そんな経験ある方いますか?

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No.1
<2014年11月25日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

ナートがあまかった、また固定が悪かったなどの要因はあるでしょうね。
介助者は感じなくても、過度な力が加わっていたことも否定はできないと思います。

今回のことを次回に活かせばいいのだと思います。


No.2
<2014年11月26日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

ナートの仕方によっては、すぐ緩む事はありますよね。ルート交換で確認すると緩んでたり、絹糸でナートされてる時は切れてたりする事もあり、ヒヤッとします。すぐドクター呼んでナートし直してもらいますが。
ルート事態もしっかり固定して、引っ張られたとしても直接ナートしてる所が動く事は無いように気を付けてます。

 
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