看護師お悩み相談室

5年目、30代の看護師です、先日、点滴投与ミスをしてしまい、そのミスの一部を隠していました。

その患者には、２種類の昇圧剤が投与されていました。交換直後に血圧が低下したことで、薬剤の投与間違いとが分かり、本来の行くべき薬剤を繋いだことで改善し、患者の状態にも大きな影響がありませんでした。

ですが、最初に交換した薬剤はそもそも別の薬剤と分かり、二重のミスで自分の混乱はピークになり、気持ちを落ち着けてから、報告しようとしました。
その後、別の薬剤を作成したこと繋がっていたことが記憶から抜けており、それ以前での薬剤が繋がっていたことのみ報告しました。検証作業の際に矛盾点が分かり、その時点では矛盾点が理解出来ず、また記憶が抜けていたため、自身の行動を振り返っても全く思い出せませんでした。休みの日に状況を再度振り返った際に、その事を思い出しました。

結果として、ミスを誤魔化して隠し、報告処理しようとしたことになります。そのつもりは無くても、自身の取った行動、別の薬剤の存在を覚えていない医療者としての記憶力、患者への申し訳なさ、信頼してくれた医師や看護師を失望させたことで、罪悪感でいっぱいになり、自分を責めたり、反省の毎日です。

後日、その経緯を包み隠さず報告しようと思います。数年前から物忘れも目立つようになり、ミスで混乱していたとはいえ、記憶が欠落することがあるのかと自分でも理解出来ません。自分は何らかの疾患があるのではと、サイトを調べたりもしました。また、報告した内容に対して、自分の保身のために行動したと思われると、生きていても仕方が無いと思うようになっています。医療者として命に関わるミスをした状況から、責任を取って辞職も一緒に申し出ようと考えています。

皆様に意見や感想、今後のアドバイスを伺わせて下さい。宜しくお願い致します。

ちょっと疑問ですがWチェックしていないのでしょうか？薬局での準備がない？ちょっと考えられないミスと思います。今後のためにも、報告して対策を考えるべきと思います。

しんどい経験でしたね、お疲れさまです。ミスしたことは、過ぎたこと。難しいかもしれませんが、切り替えて次に活かせたら良いと思います。報告違いも、ご自身が気がつかれているので、良かったですね。
ミスで退職していたら、スタッフいなくなっちゃいます。怖いのは、ミスをしたことで他者からの見られ方に気がいき、注意散漫になり、再びミスを招くこと。
今が踏ん張り時！

文面からも、パニック状態である様子が伝わって来ました。
まずは、深呼吸。肩の力を抜いた方がいいです。
ご自身で振り返りをされて、ここまで反省されているのですから、「もう同じ事をしない」で、ご自身を許してあげた方が言いように思います。
患者さんに命に関わるような影響が及ばなくて、本当によかったです。
そのことこそ、神様も主さんの看護師生命を奪うつもりはない証だと思われてもよいのではないでしょうか。

投稿者です。
ご意見、コメントをして頂き、ありがとうございました。

>No.1の方へ
電カル上でも、認証を行っていますが、認証ラベルとシリンジを一緒していなかったこと、シリンジの見た目が、似ている分け方になっていたため、点滴の間違えが起きたと分析しています。ですが、結局は自身の確認不足、思い込みによるもので、改めて人の命に関わる仕事の責任と重さを痛感しています。

>リカさんへ
仕事への慣れから、自分は大丈夫との過信や油断が、どこかにあったと思います。ミスをした時ほど、慌てず焦らずに対応して、その場でほう・れん・そうをすること。人が行うものですから、絶対というものは無く、ミスや失敗が生じることを、改めて実感しました。スタッフの信頼を失っているわけですから、もう一度一つ一つの業務をしっかり実践して、信頼を回復出来るようにしていきます。

投稿者です。
ご意見、コメントをして頂き、ありがとうございます。

>No.3の方へ
スケジュール通りに出勤していますが、点滴作成時から、あの時のようにならないかと不安や怖さを抱えながら、何とか勤務しています。今は一つ一つを正確に、丁寧に、何をするにしても一呼吸して行っているところで、信頼や自分を取り戻すには、まだまだ時間が必要です。自分としては、二度と同じ失敗を繰り返さない、一緒に働いているスタッフにも同じ目に合わないように、失敗の経験や反省点をしっかり伝えていくことが、責務だと自覚しています。
結果は、大きな影響を及ぼしませんでしたが、一歩間違えれば、最悪の事態が起きてもおかしくない状況でしたので、本当に良かったと思います。