看護師お悩み相談室

　ヒヤリハットの内容がある患者さんで、5ｃｃの注射器で混注したバイアルを二本の注射器に分けて吸い、薬液を吸い準備、もう一つは2.5ｃｃの注射器で別の薬液を吸うという指示です。
　準備の時に別の看護師についていただいたのですが、
　既に別の看護師が２．５ｃｃで薬液を吸い準備していた注射器を手に取り薬液を混注してしまいました。準備の段階でミスしました。

　ブランクもあり、準備の段階で一緒にしたのですが・・・。
　私は、注意欠陥障害でしょうか？
　このような場合、コストは賠償したらいいですか？

賠償は職場に言われたらすればいいというか、普通ないですよ。
刑事事件になるような場合以外はないと思います。
それから、こんなことで（ごめんなさい）落ち込んだら仕事していられません！
気が小さすぎです（笑）。こんな記述をしたら、批判の的になりそうですが、、、この程度の病院への損害はよくある話だと思います。私はもっと高価な治療薬をミスでボツにしたことがあります。新人の頃の話です。ものすごく師長に怒られました。私の先輩は、彼女の認識不足で輸血をボツにしたことがあります。

それに、医者なんかもっと大きな損害を出したりしていますよ。私の知っている医者たちは、保険適応だと思った範囲内での治療行為が、限度額を超えてしまい保健適応されなかった、かつ患者・家族にも了解をとっていなかったので、病院の負担となり病院から怒られた、なんて経験たくさんしていますよ。金額も何百万。全部、病院負担です、個人賠償はしていません。

ヒヤリハットで感情的になっているのかもしれませんが、この一件の情報だけで注意欠陥障害かどうかと質問されても、軽々しく答えられないですよ。
コストは、報告書を提出するときにきいてみてはどうでしょうか。

え？その指示の内容がよく見えてきません・・。どういう指示で、ほんらいはどういう手順でしなければいけなかったのか、またどのようにミスをしたのか・・？そして、ヒヤリハットのある患者さんとは(ﾟoﾟ;？？
ごめんなさい、私の読解力の問題かしら？？
もし、ミスをして混乱しているのであれば、落ち着いて！心を整理しないと負の連鎖でミスが続いてしまいますから(>_<)

詳しい状況がわからないのですが、コミュニケーション不足でしょうか？
準備の段階で２人で行うことが望ましかったのかもしれませんね。

あとは責任の所在がわかるようにするには１人の人が一連の詰める工程を行えばいいのかなと思います。
作業の途中でどこまで終わっているのかを確認せず手出ししてしまうと間違いのもとになってしまうと思います。

こんにちは

私は就職してから師長に「広汎性発達障害じゃないか」と言われたことがあります
小さい頃から普通の人（と言っていいのかちょっと微妙ですが）違ったところが多く、そのことについて親に相談した時も「まあ普通とは違ってたしね、小さい頃から」と言われました

結局はADHDの特徴が強い、との事らしかったですが


海さんの事例を見ても、特に注意欠陥性のものはないかな？と思いました
ただの（とは言い切れませんが、障害がないという意味で「ただの」と括らせてもらいます）注意不足だと思います

「既に別の看護師が２．５ｃｃで薬液を吸い準備していた注射器を手に取り」
と書いてありますが、準備していた注射器は「既に準備しています」というような注意書きやメモはあったのでしょうか？
それに、いくらブランクがあるとはいえ、一つの薬剤を違う注射器に入れるのでしたら、違う人がやらないで同じ人がやるべきだったと思います。そんなことしてたらミスが起こっても仕方ないのでは？（仕方ないで済むことじゃないですけど、そういう作業になっているのだとしたらそれは良いことじゃないと思います）

マニュアル的にも、1患者1看護師が責任をもって準備をするべきだと思います
ダブルチェックを行うという意味では複数看護師で良いと思うのですが、準備はあくまで一人でやるべきかと


コストに関しては病院側の意向によると思うので、あえて言いませんが


ダブルチェックは必要ですけど、準備の段階では先輩に任せる（見学を行う）か、自分が行うか（見守ってもらうか）などして決して二人作業にならない方が良いと思います

　薬剤の名前は忘れたので詳しくは書けませんが。

　ある患者さんに筋肉注射の指示が一日二回ありました。
　一つ目の薬液は、量が多いので混注して5ｃｃの注射器で二本に分けて吸い筋注するように

　二つ目の薬液は２．５ｃｃの注射器で吸い筋注する指示です。

　私が、バイアルを吸うのに自信がないため一緒にお願いしますと声を掛けていました。
　私がミスした要因に、
　一つのトレーに一緒になっていたため、本来５ｃｃの注射器で吸うものをで何も確認せず、目の前にあった注射器（すでに薬液が吸ってあった違う容量の２．５ｃｃの注射器を手　に取ったため混注してしまいました。)
　参考書にも、薬剤を取り出すとき、薬液を注射に吸い上げるとき、薬剤を吸い上げた後　三原則で確認とあり、基本的な確認不足、指示内容が頭に入っていなかったと思いました。

　インシデントというより、ヒヤリハットなのでしょうか？