看護師お悩み相談室

わたしは薬剤師です。
口頭で看護師さんから頼まれたお薬と、違うお薬を渡してしまいました。
後で処方せんが発行されてから誤薬に気付き、すぐに看護師さんに確認しましたが後の祭り。既に患者さんが使用した後でした。
主治医にも報告し、上司に見てもらって報告書を書きました。主治医は成分は違えど同系統の薬だったので気にせず使用したそうで、患者さんには特に無害でした。
後日私の報告書が安全委員会で検討された際、「薬を受け取った看護師、使った看護師は気付かなかったのか？」という疑問が出てしまいました。看護師側は「使う前に薬剤部に電話確認したが、名称変更しただけと言われたので同薬剤として使用した。」との事ですが、私の知らない間・私が気付く前に電話があった様で、薬剤部の他の者がどう対応したかは謎のままです。
今は私が報告書を看護師にも責任があるようにねつ造したとして、看護師さんから冷遇を受けるようになりました。
私は自分の非を認めていますし、看護師さんや先生、上司や上層部、そして一番に患者さんに迷惑を掛け、大変反省しています。
やっと病院で患者さんの為に働けて、薬剤部の環境もやりやすいのに、このような誤解をされて悲しいです…。もっとミスを無くし、いつか信頼を取り戻していけるのでしょうか…その前に退職勧告が来るかもしれませんが…。

患者さんに何もなくてよかったですね。

まずは処方箋提出前に薬剤を調剤、与薬するのはよくあることですか？
口頭だと思い違いもあるので、処方箋を受け取ってからの方がベストでしたね。
それにしても与薬する前に医師や看護師も確認しそうなものですが・・・。

“名称変更しただけ”と言った薬剤師が明らかになっていないのも不思議です。
薬剤部の規模がどの程度かわかりませんが、薬剤師１人１人に確認しましたか？
また看護師はどの薬剤師なのか覚えていたりしませんか？

看護師はねつ造だと言いますが、処方箋がないまま口頭で調剤されたものを間違っていることに気付かず、医師にも再確認せず与薬まで至った経緯は全ての人が関わっていることです。

レポートは同じことを繰り返さないために対策、場合によっては業務改善を行うために作成されるものですよね。
調剤（薬）に関しては薬剤師さんを信用、頼りにしているのは私も同じです。
でも過信はいけないことだと思います。
工程に関わったみんなに原因があるのです。

事実ありのままをレポートに書き、調査の際に解る範囲内で協力を継続しましょう。
誰が見ても看護師の態度は不可解です。

あとはこれを機に確認をしつこいくらいに行うこと、特別な場合以外は処方箋を発行されてから調剤する。
また口頭で言われたらもう１人の薬剤師にも立ち会ってもらい、言われた内容を復唱し作業に取り掛かるなど徹底しましょう。

口頭でのやりとりは非常に厄介ですよね。まず、証拠がない。

他の薬剤師がどんな対応をしたのか、誰が対応したのか確認してみてはどうでしょうか。

ただ、私は看護師の立場から言わせていただくと、看護師がきちんと確認しなかったのも悪いと思います。

もうすぐ１年の新人さんだけに非があるとは思いません。口頭だけで薬剤のやり取りをする事に問題があったのでは…。緊急で薬を取りみえたのでしょうが、看護師さんはそこで待っていて薬を持って行かれたのでしょうから、一度見てもらって確認した上でお渡しした方が良かったですね。確かに、薬剤を受け取った看護師さん、投薬した看護師さん、誤薬に気がついて薬剤部に確認したなら、対応した薬剤師さんが必ずいるはず、そこがあやふやになっているのも不思議ですが…。今回は医師確認のもと、投薬されて患者様に影響がなかったのは良かったですね。看護師さんとの間が気まずくなってしまって辛いでしょうが、もうすぐ一年の新人さん、くじけず頑張って欲しいです。ご自身が働く薬剤部の環境が良いのなら、今回の件も深く反省されていらっしゃるし、一生懸命頑張っていれば、きっと信頼も取り戻せますよ。薬を扱う薬剤師さんたちのお仕事も何かと心労が多く、大変なご苦労かと思いますが、応援しています、頑張って下さいね。

貴殿は、悪くありません。確認しなかった看護師の責任です。
看護師は、処方箋と照合して、投与前に確認することになっています。
それをしなかったんだから、看護師の責任です。

看護師は、病院内でも最大の職業集団なので、間違っていることでも、集団で行動しますし、責任能力に問題がある人も多いので、ミスしても他人の責任にしてきます。

新人の人達の素朴な意見や疑問に謙虚に耳を傾けられる、そんな看護師がたくさんいるといいですね。

皆様、真摯に悩みを聞いて下さって本当にありがとうございます。

普段は、薬剤部と処置する場所の両方で処方箋発行されて、薬剤師も看護師も確認しやすいのですが、急を要する場合には口頭で渡すことも少なからずあります。

医師も「アレ？あの薬(正薬A)院内不採用になったっけ？コレ(誤薬B)しか当院に無かったっけ？」と思ったのですが、使い方は同じ薬だった(悪い言い方をすると少し強いだけで適用は同じ)為、使用した様です。

安全委員会の日、私は公休で、その日は薬剤部長が看護部と話したり、薬局内で調査をして下さいました。
・私が居ない間にあった電話は薬剤師ではなく薬局事務さんが取られた可能性もある。
・看護師さんの電話の質問も、「AでなくBが届いています」という前置きが無く、ただ単に「B薬は名称変更したのですか？」という質問であった可能性が高い。
確かにBもAも近年のジェネリック傾向で成分名に名称変更した所です。
私以外の事情を知らない人が聞くと素直に「名称変更した」と答えるだろう。
との事でした。

自己確認の後、同僚薬剤師や受け取る看護師さんにも確認。
患者さんが無事であったことは本当に幸いです。この経験を胸に挫けず頑張ります。
この先もし冷遇され、私でダメなときは先輩に頼みます(患者さんを救いたい気持ちはみな同じなので）。

皆様の様な暖かい医療スタッフさんとチーム医療がしたいと思いました。医療ともう一度向き合う元気を下さって本当にありがとうございました。

負けるな!みんなあなたの味方ですよ＼(^^)／