看護師お悩み相談室

点滴忘れ、内服忘れ、指示忘れなどのミスをし今後どうしていくか聞かれたときに確認を徹底、ダブルチェックと言いましたが先輩は納得されずそれ以外には？と言われてわかりませんでした

皆さんは何かしてますか？

私は同じ時刻に複数の事が重なるとミスを起こします。点滴追加数名に、血糖測定数名とか。それに加えてナースコールが鳴ったり、患者さんの急変とかあると、何かが起こります。
優先順位は常に考えていますが、複数の事が重なる時は、その事を他の人にそれとなく話して予め応援を頼んでおきます。

私も最近ミスしました。

確認はしましたが、私の場合は注意力、集中力の欠如です。

忘れてしまうのにダブルチェックはおかしくないですか？
何故忘れるのか、忘れてしまわないために自分はどのような工夫をしなければならないのか考えていますか？
ダブルチェックとは施行前に間違いがないか確認することでは？

点滴や内服、指示を受け忘れてしまうことであなたではなく、患者さんにどのような弊害がもたらされるか考える必要があると思います。
あなたが忘れられてしまう患者の立場なら、どうでしょうか。
受けられる治療が受けられない、そうなると下手したら生命に関わることになるかもしれません。

こんばんは。
それらのミスの原因は何ですか？
確認不足、ダブルチェック未実行の根底に何かありませんか？

『だってその時間忙しかったんだも～ん、忘れちゃったよ。』
とかでもいいので、言い訳みたいなのを自分の中で考えてみてください。

時間的な問題だったら自分で時間を管理する方法を考えてみては？
例えば自分のタイムスケジュールの中に患者の分も組み込むとか。

大事な業務でも、忙しすぎて忘れてしまうことってありますよね。

私は、100均でキッチンタイマーを買って（99分99秒まで設定できる）、必要な時間にピピピピピと鳴るようにしています。

鳴ると、あ!!そうだった!!と思い出しますよ。

ナースステーションや、処置のワゴン、メモ帳の表紙など、自分の目の付くところに、【○○さん内服してもらう mm 忘れないように書いています。実施後、必ず剥がします。すみません。】と付箋を貼ったりするのも良いと思います。

１時間に１回、やり忘れたことがないか確認する癖をつけるのも良いです。

また、忘れそうなことはメモに書いて、実施したら線を引いて消していくのも良いです。

よく研修でスイスチーズの法則を言われますよね。何度チェックしても、気を付けても、どこかで穴は生じるらしく…。ダブルならぬトリプルチェックを行って気を付けています。でも、ミスがゼロにはならないですね。
患者さんと、ゆっくり談笑できるような職場であれば、可能かも知れませんけど。

点滴を忘れた時の状況を教えてください。
忙しくてうっかり忘れたなら、9時点滴交換。10時点滴交換など、時間を書いて事柄を書いて、定期的にメモをみたり、タイマーをセットしましょう。
点滴が遅れたり、忘れることで生じる患者様のリスクを考えましょう。時間が遅れることで、夜勤の点滴の時間がずれて業務の負担になるかもしれませんし、それによって、他の患者様にも迷惑がかかります。忘れてはいけないという意識を強く持ちましょう。
すべて「〜忘れ」という事故のようですが、うっかり忘れるということが多いのでしょうか？自分がどんな時に忘れてしまいますか？
急に他のことを頼まれた時とか、予定通りに仕事が進まなくてテンパった時とか、先輩に怒られた時とか。
自分を知ることで、
あっ、こんな時にいつも大事なことを忘れちゃうんだよな〜冷静になろう。って、一瞬考えられるようになります。

忘れてしまうのにダブルチェックはおかしくないですか？
何故忘れるのか、忘れてしまわないために自分はどのような工夫をしなければならないのか考えていますか？
ダブルチェックとは施行前に間違いがないか確認することでは？

点滴や内服、指示を受け忘れてしまうことであなたではなく、患者さんにどのような弊害がもたらされるか考える必要があると思います。
あなたが忘れられてしまう患者の立場なら、どうでしょうか。
受けられる治療が受けられない、そうなると下手したら生命に関わることになるかもしれません。
何年目かわかりませんが、内容からすると
新人さんでしょうか？

ミスした人を責めるような事を書いても仕方ないし、倫理的な事(患者の立場になって云々)を書いても仕方ないですよ。そのような事はとうに解りすぎる程解っているのだから。何度も指導されて、注意されて、怒られているのでしょうし。
新人さん責めても仕方ないです。ミスしない新人さんはいないです。
主さんは、どうしたらいいかという前向きな事を聞いているのではないかと思います。職場でもう十分な注意や指導を受けているはずです。
個人を責めても萎縮してしまうだけ。ヒアリ・ハットの記入をする目的も個人を責めることではないですよね？サイトでは「自分はこうしています」という例を挙げればいいのでは。皆で知恵を出し合う。
私はダブルチェックは他の人の目で見てもらっています。あと同時刻に複数の事が重なる時は、一人でやらずに応援を要請します。あらかじめ、「○時に○と○があるー」など周囲にアピールして、周囲にも知っておいてもらう。逆に相手のやるべきことの情報も聞いておいて助け合う。
それでも起こるときには、起こりますね。
個人でも注意して、協力し合うしかないです。患者さんの安全を守るのは協力するしかないです。

No9匿名さんへ
新人さんなのか分からないのに、新人と決めつけるのは、相談者の方が返事を書きにくい状況になりますし、失礼です。

先輩は、答えた内容では納得しなくて、適切な指導もなく困っている相談者さんのことを考えると、患者さんの立場にたつ視点も大切というアドバイスは、必要なことです。

解りすぎる程当たり前のことが、先輩に分かっていないと思われた可能性もありますよね。
他の人の意見を否定する必要はないですよ。
相談者が、自分に合った内容を受け止めればいいのです。

9ですけど、新人さんを責めても仕方ない、は一般論です。
私も相談で一方的に新人さんと間違われて？？？な思いをしたことがありますよ。そうですね、返事がしにくいし、不快でしたね。
他の人の意見を否定するつもりはないです。(否定、私はされたことありますけどね。)
サイトの流れで、投稿者への回答に偏りが出ると、そっちに流れる傾向があるので、あえて私は相談者さんが否定されないような流れの投稿をしました。
時々、サイトで一人の人(相談者、回答者問わず)への書き込みがきつくなるのを見てきましたので。
私は以上でこの件に関しては終わりにします。お目汚し、失礼しました。私の書き込みも、お目汚しであれば、スルーして頂けたらよかったのに。