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点滴のインシデント(あり得ないインシデントを起こしてしまいました)

<2014年06月18日 受信>
件名:点滴のインシデント(あり得ないインシデントを起こしてしまいました)
投稿者:凹みナース

3年目の看護師ですがあり得ないインシデントを起こしてしまいました。
cvのトリプルルーメンが入っている患者で3本それぞれ違う薬剤が持続で入っています。夜勤中に切り替え用の点滴をミキシングしていた際に、一つだけ続きオーダーのない点滴がありました。この点滴は5日程前から投与しており濃度なども変更されておらず、血液データ的にも止める予定はありませんでした。そこで私は医師の指示がないにもかかわらず、前日の注射指示を見てミキシングし、点滴を更新してしまいました。その後数時間経ち出勤してきた医師に確認したところ、点滴は出し忘れだったことが分かり、前日と同じ点滴指示が出ました。結果的に患者に投与すべき点滴は入ったのですが、自分の勝手な判断で医師の指示がないまま点滴を更新してしまった自分が恐ろしく、同時に情けなく思います。また、その時はもうすぐ医師が来るため、確認と点滴の指示受けはその時でいいと思ってしまい、本当に浅はかな判断だったと思います。インシデントレポートは提出し師長から注意を受け、今後は絶対にこのような行為はしないと心にきめたのですが、同僚からの視線も気になり、今後また違うインシデントをやらかしてしまうのではないかと不安でたまりません。こんなんで今後も看護師を続けて行くことができるでしょうか;_;

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No.1
<2014年06月18日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

あなただけの責任ではないです。
日中の受け持ちやリーダーが指示を確認して準備をする体制が整っていないのでしょう。
夜勤で指示を確認しないといけないなんて、体制を変えないと、他の人も同じことになりますよ。
指示が継続でいいのか電話が必要だと思います。夜間だから、先生を起こすのが申し訳ないな〜って一瞬思いますけど、結局、指示を出し忘れた先生の責任だから、起こされても仕方がないでしょ。
同僚からの視線って、あなた方も指示ないこと気づかなかったよね!って、心の中で思っていましょう。
こんなに反省してるんだから、同じ失敗はしないはずだから、大丈夫よ!
日中に受け持った患者さんの夜勤分の点滴ちゃんとあるかな?って確認して、見返しましょう。


No.2
<2014年06月18日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

重大なミスですが、みんな一度はヒヤッとする経験をするものです
そのような経験を経て信頼できる看護師へと成長していくのだと思います

あなたはミスをまっすぐに受け入れ考察・反省しているように感じられます。同じようなミスはおそらく繰り返さないでしょう

インシデントに対する、その考え方が大事なのです。同じミスをしても深く考えない人は大勢います。
長年看護師をしていても同期でも、個人の力量に差が出てくるのは、、、その辺の考察力の差、判断力の差だと思います。

いっぱい悩んでください。

周りからの目はしばらくはしかたないです。
でも周りが気にしてくれるうちが華ですから、ふんばって!
辞めてしまう事は簡単ですが、戻るのは大変なので・・・!


No.3
<2014年06月18日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

これは当事者であるあなたがやはり一番悪いと思いますが、悪いのはあなただけではないと思います。
オーダーを忘れていた医師、前日に点滴をさばいた看護師など、根本的に直さないとまた同じミスがおこりますよ。
今回正直に報告したあなたはすばらしいと思います。
少しあなたは嫌な思いはしたかもしれませんが、これは病棟みんなが見直さないといけない業務です。
いいきっかけになったのではないですか?
これで終わらず、ぜひ問題視してカンファして下さい。

 
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