看護師お悩み相談室

患者さんの朝分の内服を忘れてしまいました。いつも通りの方法で自分の担当患者に内服させていったのですが内服薬の確認をしたし、ただただ患者さんの薬を部屋に持っていくのを忘れて、もとあった場所においたんです。
その日は多忙であったわけでもありません。内服したかを最後にいつも振り返り確認するのですが、その時に医師と話しながらしていたからか内服忘れに気付けませんでした。
昼の看護師が午前中のうちに朝分の内服していないことに気づき、昼の薬がなかったので朝分を昼に内服させるという対策をとりました。朝の薬は下剤のみです

私としては、ただただ私の内服確認不足で良い対策も見つからず
インシデントでレポートを書きましたが、こんなのみんなの再発対策にもならないと思うし、ただのダメな看護師の吊るし上げという感じがしてそのインシデントが読まれる度に責められている気がして看護師やめたくなります
本来のインシレポートの意味がない気がしてあまり書きたくなかったのですが、隠ぺいになるので書きました。
やはりこのインシデントレポートは必要だったのでしょうか
みなさんの意見を聞かせてください

インシデントレポートは、個人の反省文でも始末書でもありません。事故の背景を知り、組織的に再発を防止するためのものです。ですから書く必要があります。「たかが下剤」という油断がインシデントに結びついたのではないかなどと分析していきます。

インシデントの内容自体は軽微なものですから、書いて予防策を立てたら、引きずらずに気持ちを切り替えましょう。

大きく2つの問題がありますね。

まずあなたの認識として、たかが下剤と思っているとこです。
これがすごく大事なお薬だったらどうしますか？
下剤だからインシデントは書かないとかでなく、インシデントはあなた自身の振り返りの場になります。またスタッフが同じ過ちをおこさないために書き、わかちあう必要があります。したがって、あなたの報告したことは正しいです。
もうひとつは、インシデントは吊し上げという職場環境です。インシデントはないにこしたことはありませんが、残念ながらおこってしまいます。だから、報告してくれてありがとう。というような職場作りが必要かと思います。インシデントをすると、どうしよう…と思いますが、ヒヤリハットも報告しあえる職場が理想ですね。
かくいう私の病棟もまだまだヒヤリハットまでの報告にはいたりませんが…
今回あなたが報告したことで、あなたは同じインシデントをおこさない、スタッフも少しでも意識的づければ患者さんは助かります。
そう考えれば安くないですか？

インシデントは書くべきだと思いますよ
情けないとか思う前に、どうしてそんな状態になったのか、原因とかはっきりとしないとまた同じこと繰り返しますし…

失礼な言い方をしてしまうと思うんですけど、主さんはインシデントに対して反省していないんじゃないかと思ってしまいました
今回はたまたま下剤だったから良かった（とは言えない事ですけどね）けど、心疾患がある方やコレステロールをコントロールしていたり、血糖をコントロールしている薬だったら…
そう思ったら怖くありませんか？


被害を被るのは私たち看護師じゃなくて患者さんなんですし、「書きたくなかった」って責任逃れだと思います
もし自分が患者の立場で同じことをされて、そのような対応をされたらどう思います？


文章のみの解釈なので、細かい部分まで読み取ることが出来ないのでこういった書き方をしていますが
もう少し自分がやったことの重大さと、もし自分がされたらどう思うのか…しっかりと考えてほしいと思います

生意気言ってすいませんでした

インシデントレポートを書くのは、苦痛ですよね。私も同様の経験があります。
吊し上げに感じることもわかりますが、レポートは必要だと思います。誰にでも起こり得ることであり、自分自身の行動や思考パターンを振り返る機会ができたと思っていただきたいです。
下剤でも、患者さんにとって大切な薬です。医師はなぜ朝の薬として処方しているのか？、もしこれが朝に内服しなければいけない薬だったら？とか、いろいろ考える機会にもなると思います。