看護師お悩み相談室

現在紙カルテです。今度看護必要度を取り入れるにあたり記録について悩んでいます。B項目は、フローシートでチェック式用紙でいいのか？変化あった時看護記録に記入のみでいいのか？どんなフローシートを使用したらいいのか教えてください。

電子カルテでの書き方なので参考になるかは分かりませんがコメントさせていただきます。

入院時に生活自立度というのを設定するのですが、患者さんのADLの状態に合わせて【身体可動性障害】【不使用性シンドローム】という計画を立案します。
そして毎日日勤Nsが、その項目についての記録をしていきます。

ｅｘ…
安静度Ⅲのためベッドサイドにポータブルトイレを設置中。排泄行動は自己で行うことが出来る。酸素を使用しており労作時には呼吸困難感を伴うため、車椅子への移動は看護師の見守りを要し、搬送は看護師の全介助で行う。持続点滴施行中のため、更衣には看護師の一部介助を要する。
自己で端座位になることができ、座位保持も出来るため、食事や口腔ケアはセッティングで自己にて行うことが出来る。
本日はリハビリ・検査はなかったため搬送は行わなかった。

という風に書いています。

もちろん寝たきりでバルンカーテルを挿入していたりオムツ内失禁していたり、経管栄養で注入していると記録が変わってきます。