看護師お悩み相談室

こんばんわ。
みなさん、日々お仕事ご苦労様です。

悩みというよりも自己嫌悪なつぶやきです。

看護師歴は20年を超えますが、福祉分野での職歴が長く昨年12月に久々に医療現場に戻ったばかりです。

重心の医療センターで働いています。

ようやく日々の業務に慣れてきて、少しずつ技術的なことも思い出しつつある日々なのですが今日、事故を起こしました。

卵巣がんのターミナル期にある方で言語は聞き取りにくいですが、ご自分の意見はしっかりと表出できる方です。
一日4回、アンペック座薬で疼痛をコントロールしています。
定時の座薬挿入に対して前後1時間のずれはOKとの指示もあります。

14時に定時のアンペックがあるのでご本人に痛みの確認をしました。
その時にはもう一人の同僚は休憩中でした。
面会の方がいて、「痛みがあるようなので座薬をお願いします」と言われてご本人にも確認して座薬を入れました。
麻薬の管理票も残数を確認したはずだったのですが・・・。

同僚が休憩から戻って座薬を入れたことを報告すると、その前にわたしが休憩に入っていた時に使用したということがわかりました。
その同僚が13時過ぎに使用して、わたしが14時半にまた使用した・・・
重複して使用してしまいました。

幸いにして副作用も出ずにご本人は穏やかに過ごされて、ご家族にも報告しましたが何も言われませんでした。

しかし、自分の確認ミスに自己嫌悪です。
まずは、もう一人の同僚が休憩に入る前にきちんと確認しておかなかったこと。
そして、麻薬の管理票に直前に使用した時間が記入してあるのになぜか残数だけしか見ておらず、重複投与してしまったこと。
連携ミスがあってもそこで気づけたはずなのに・・・。

休憩に入る同僚からリーダーとわたしに報告がなかったことも一因ではありますが、最終的に確認ミスをしてしまった自分が情けないです。
ようやく慣れてきた業務ですが、明日からの仕事に対して気が重くつらいです。

長年、看護師をしていますのでインシデント、アクシデントは何度もありますがやはり自己嫌悪に陥ります。
気の緩みがあったのかもしれません。
薬が薬だけに非常に気持ちがつらいです。

日々お仕事お疲れ様です。
インシデント、つらいですよね。
自己嫌悪に落ち入りますよね。
わかります。
インシデントは何年経っても、どんなに経験者でも起こすことがあるということ、
誰でも起こしうること、であるゆえに
次、同じインシデントを起こさないようにするためにはどうしたらよいのか。
を考え、改善し、伝えて行くことが大切になると思います。
読んでいて感じたのは、記録はどうなっていたのか。
が、気になりました。
申し送りは絶対ではありません。
言い忘れることも多々あります。
それを防ぐためにも記録を誰が見てもわかるように残すことが大切だと思います。
ぜひ貴重なインシデントを次につなげてください。