看護師お悩み相談室

病棟で１０年、訪問看護１年の経験を持つ正看です。
子供の手が離れだしたので、７年ぶりの復職で、デイサービスに勤務し、4ヶ月が経ちます。

最近、寒くなり、コタツや電気アンカなどにより、自宅で低温やけどなどで、水泡ができている状態で、デイサービスを利用される方（独居の方や、同居者もかなりの高齢の方で、お互いに介護を必要とされている世帯の方などで、訪問看護や訪問介護も利用されていない独歩可能な方など）が増えてきていて、『軟膏等の処置が必要かと思われるが、デイでは簡易的な処置しかできないため、受診をされては・・』([受診してください]とは言えないそうなので）っと、ケアマネさんに連絡しているのですが、家族さん任せなのか、何なのか、一向に受診されている様子もなく、持参品がありません。

デイにある物品では限界があり、週に１・２回の利用などで、処置はデイでのみの為、あまり改善もみられず、度々ケアマネさんに連絡をしているのですが、同調子で・・・・・・

デイサービスの看護師は、利用者さんの健康状態を診て、アドバイス的なことしか言えない立場なのはわかっているのですが、これだけ連絡しても動いてもらえないと、何のためにデイサービスに看護師が必要なのでろうっと疑問に思えて仕方がありません。

現状では、これが、役割の限界なのでしょうか？
他職種の方々と、もめるのもイヤなのですが、利用者さんの事を考えると、コレで良いのか？？？っとどうにもできない現状にイライラします。
良い方法を教えていただければ、幸いです。
よろしくお願いいたします。

複数のデイサービスとケアマネ経験しています。

動いていただけるかどうかはケアマネ次第かとも思います。

迅速に動いていただけるケアマネさんであれば、ご家族の了承を得て処置に必要なものを自らそろえてくださると思います。

受診に関してもケアマネさんが付き添う場合もあります。

ケアマネとしてもデイの看護師から状況を教えてもらえるのはありがたいはずなのですがね・・・。

わたしがデイに勤務していた時には「つまづいて血が出たけど止まった」と言われたので足の指をみたら指がもげかけてて大出血・・・ですぐに連絡先になっているご家族とケアマネに連絡してデイから車を出して受診となったケースもあります。
そのデイは介護保険証だけでなく健康保険証もコピーをいただいていたのでそのまま保険証も使わせてもらいました。

衛生材料は長期になる場合は実費でいただいたりもしていました。

できれば、うまく相談員なども巻き込んで対応できるような状況になればいいな、と思います。
看護師とケアマネのやりとりだけでは限界のようですので。
デイでの看護師存在意義はわたしは大きいと思います。

あまり参考にならないかもしれませんがすいません。

医師経営ではない事業所のようですね。
キーパーソンの方にもよりますが、本当に世話が出来ない、したくないから預けてるんだ、という方もいますから難しいですね。デイ利用以外にはお金を使いたくない、という家族もいます。
送迎でお家に訪問もしますか？はなれのようなところに置かれている、という利用者さんも中にはいます。

キーパーソンや家族を知って、処置にどんな物が必要か話してみると家族が薬局で購入出来ますかね。
今の薬局は結構ものが揃っています。家庭で使う軟膏のような市販薬で治せるものなら、家庭の延長ですからそれで構いませんよね。家族も仕事を休んで受診に行く、という手間がいりませんしね。

やけど・・・
治療法がむずかしいです。
いわゆる湿潤療法だって、湿潤療法奨励派と日本熱傷学会との間で対立が起こっています。それだけやけどは、治しにくい／治りにくい傷なのだと思います。

個人的な体験ですが・・・特別養護老人ホームに勤務していたとき、低温やけどを患った利用者の方がいらっしゃいました（←施設でやけどの事故を起こすのは、スタッフとして「恥」だと反省しています）。病院に勤務していたとき、家庭の保温式の便座で低温やけどを起こした患者さまが運ばれてきたこともあります。

いずれの場合も、褥創や単純な擦り傷・切り傷に比べ、やけど特に低温やけどは、とても治りにくい印象をもちました。

理由は、あくまで私の推測ですが、通常の傷の場合、血管から運ばれてきた白血球や栄養物質が傷の治癒にはたらきますが、やけど、特に低温やけどの場合、毛細血管も損傷していて血の巡りが悪くなって、通常のケガよりも治りがはるかに遅れるものと考えます。

だけど高齢者の場合、「たかが、やけどだろう」と軽く考え、医療機関の受診の必要性を感じていない方が多いのだと思います。なにしろ昔は、やけどに味噌や油を塗って、治療していましたから・・・

高齢者の方の、そのような認識を変えるのには時間がかかるし・・・低温やけどはデイケアにあるような物品・薬剤では対応できるものじゃないし・・・

ままままさまの悩みを読み、私も深く悩んでしまいました。

介護保険下の、ディサービスでは、医療の常識が通用しないことが多いです。
ケアマネ、介護職員、看護師の順番でピラミッドが成り立っているんです。
看護師は、下の下。
無資格の介護職員より下ですよ。
看護師がいないと、認可が下りないですよ。
だからいるのです。資格の看板だけあればいい。
この利用者様には、こんな医療処置が必要と看護師が判断し、ケアマネに報告しても
動いてくれるケアマネは、すくないと思います。
ケアマネの前職が看護師以外だとそんなもんです。
割り切って働くしかないと思います。

No.4さんと同意。
看護師から、アドバイスしても何の反応もないなら、その程度のケアマネです。どなたかのレスにもありましたが、ケースによってはケアマネも受診に付き添う事もあります。
こういう場合、介護福祉士のケアマネだとしたら本当にモヤモヤしますね。
悪化してから慌てて動くパターンでしょう。
ただ今まで全く関係してなかった遠くの身内家族 がいざ利用者本人が悪化すると、出てきて苦情を訴えてくるなんて事あります。
ディの看護師のあなたがちゃんと看護の視点から訴えた姿勢は大切な事かと思います。
訪問看護師が入っていれば、話がスムーズなんですが。
ケアマネの個々の質には差がありすぎます。虚しくなります。国はこれでいいのでしょうか？
医師や看護師とできるなら関わりたくない介護福祉士のケアマネも多いのは問題です。

お忙しい中、ご意見を下さった方々、ありがとうございました。
どこか割り切って、妥協しなければならないのかと諦めにも似た気持ちもありましたが、皆様のご意見を拝見し、たとえケアマネさんに動いてもらえなくても、必要なことは発信し続けていく姿勢が大事だと思いました。
受け入れてもらえなくても、看護師として伝えなければと思えることは、伝え続けたいと思います。
ありがとうございました。

ただ、可能であれば、デイに関わる者として、国は、どのような意図をもって、デイに看護師を設置する義務を荷せたのかを明確に知りたいですね・・・・

デイケアかデイサービスか、どこが運営するか違ってきますが、国が高齢者に対して在宅医療をすすめる現在では、デイに通う高齢者中には、インスリン利用者や在宅酸素利用者、胃瘻からの栄養の方、ペースメーカーを入れている方などなど、医療に依存して日常生活を送っておられる方が増えてきます。いくら介護士が訓練を受けても、医療依存度の高い高齢者へのケアには介護士は不安を感じることと思います。

私もデイケアで働いていましたが、ギランバレー症候群や重症筋無力症の方、ブローカー型失語症の方など、知識がないとケアが困難な利用者の方がいらっしゃいました。

残念なことに介護士の方は必ずしも看護師を「ケアのプロ」とは認めていない方もいますね。
個人的な感想ですが、介護士の方は、本能的に人間の本質を見抜く直観が強い方が多いような気がします。その直観力がよい方向に働けばいいのですが、悪い方向に働くと、いじめやサボりにつながります。
また、介護士の多くは科学的な思考法の訓練を受けていない一方、自分の経験や直観を重視し、看護師の意見を受け入れない傾向にあります。

いろいろ悩むことも多いかと思われますが、高齢者の方が看護師の観察とケアを待っています。

現在は訪問看護してますが 訪看内でも要注意人物のケアマネが必ずいます。
そのケアマネは医療面で自己判断し家族に指導するから後から家族に相談されて問題発覚します。
根拠を確認すると、言い訳ばかりでよく分からない。
また、本来ケアマネの仕事も全てこちらから指示しないと動けないケアマネさんもいます。

ディでの看護師の役割は私も大きいと思います。
ディに関わらず 介護士とケアマネの判断で実際に利用者さんに何かあると最終的には看護師はどうした？と問われます。やはり看護師としての意見は発信しないといけないですよね。

デイでの医療行為は、けっこう多く、処置的なことから、ケアアドバイスなど、利用者様とは、比較的円滑に関わらせていただけていると思うのですが、他職種の方々との連携という点が、難しいものだと、痛感させられます。（主にケアマネさん）

元々の職種がさまざまの方がケアマネとして働かれているだけに、難しいものなんですね。
訪問看護をしていた時にもそんなジレンマを感じていたなっと忘れかけていた記憶の中から思い出してきました。

ケアマネさんの業務基準に、『在宅支援分野で働く看護師から、診察などを勧められた場合は、１週間以内に本人や家族に受診してもらうように働きかける』っとか、具体的な項目を法律として、追加してもらえたら、ありがたいのになあ・・・っと密かに願います。
あいまいなきまりが多いだけに、本当に手を抜く方は、手を抜いているようにしかみえないですし、残念に思う気持ちと憤りを感じてしまいますが、どんな仕事にも、スムーズに行かない壁みたいなものにぶち当たるジレンマはありますよね。

ジレンマを抱えながらも、出来る限りにことを妥協せずにし続けます。


本当にたくさんの貴重なご意見、ありがとうございました。

お疲れさまです。

低温やけどの利用者さまは、この後、受診されましたか？？？

高齢者の方の中には、「デイケアやヘルパーだけでも、おカネがかかるのに、その上受診までのするのはイヤだ」と考えておられる方もいるでしょう。

やけどに関しては、「紫雲膏（しうんこう）」という薬が、私の経験では良く効きますね。
紫雲膏は、豚の油脂や蜜蝋などの油脂類に、紫紺（しこん）という植物の成分（紫紺は染料の材料に使います）を混ぜたもので、シコニンという成分が、抗菌・抗炎症および肉芽形成作用があり、おだやかな効き目の薬です。ドラッグストアでも売ってあります。

だけど高齢者だけの世帯や独居の方の場合、病院から塗り薬の処方があっても、自分で塗ってケアできるかが心配ですね。
デイケアならではの悩みだと思います・・・

またデイでの悩みやデイで実践していることなど、書いて下さいね！

みなさんの回答を読んでいて勉強になりました。特に4さん、私の病院が何故荒れた環境にあるか、病院でありながら介護の主任が看護師に命令しているのか、その仕組みがわかりました。ありがとうございました。

その後の事を気にしてくださって、ありがとうどざいます。

残念ながら、何の診察に行ったのか詳細は分かりませんが、通院はされたようです。

ただ、ご本人には、「ここ（デイ）での処置は一時的なものなので、必ず、診察に行く際は、やけどを診てもらってください。」っと伝え、連絡帳にも記載していたのですが、たまたまデイに有ったワセリン+ガーゼで処置をしてしまっていたのが災いしたのか、「痛みもないし、ここでやってもらえるから、診てもらっていない。」っと、ご本人からは、やけどの事を医師に伝えていないようでした。

診察には、ご本人とご主人の２人で行かれたようです。（お二人とも80歳後半です）

有る物で、できる事の最善をつくしたことが、逆に思いと違う結果になってしまいました。
一時的な処置でさえ、ほんとに難しいですね。

凹んでいます。

紫雲膏ですか・・・・
本人に伝えても購入していただけるかわかりませんが、伝えてみます。
アドバイス、ありがとうございました。

そうなんですよね。すごくわかります。
ただ、特定の市販薬の紹介は気をつけた方が良いと思います。看護師が利用者に紹介するというのは、同業者同士とか素人同士の会話とは違う責任が生じてしまうと思います。「看護師さんがこれがいいと言ってた」となってしまうので…ご利用者さんがどうしても市販薬を希望されるなら、「薬局で薬剤師さんに相談してみては？」という程度にとどめておく方が良いかもしれません。

さて、ケアマネについてですが、これもよくわかります。
ままままさんは、ケアマネさんと直接自分でやりとりをされているのでしょうか？　
デイの責任者はどう動いていますか？もしかしたら、責任者から言ってもらった方が良いかもしれません。他の職種との繋がりにおいて窓口になり、総括するのは責任者の仕事ですからね。看護師は責任者を味方につけてタッグを組めるようになると、今後いろんな意味でやりやすくなると思います。

でも、今回のケースでは、もう受診したにも関わらず、医師に伝えなかったのは利用者さんの自己責任でもありますし、ままままさんは責任は果たされたと思います。
まあ、自己責任を問える相手ではないかもしれません。が、その方がその方の判断能力で「医師に伝えなくてもいい」と判断されたのですから、それが看護師から見て間違った選択であっても、尊重するしかないと思います。
あとは、自分がやるべきことはやったということを、記録に残しておけば良いのではないでしょうか。

もう一つのアイデア（経験）ですが、デイで行なった応急処置は、家族との連絡ノートに書きますので、私は「受診の時にこのノートを医者に見せて下さい」と伝えたこともあります。自分のことを言うのが面倒な人でも、『看護師さんから先生へことづかった用件』となると、実行してくれる率が上がった気がします。これも相手によりますが、今後また何かあれば試してみてもいいかも？です（^^）

そちらの状況をちゃんと理解していない回答でしたらすみません。　

投稿者Ｄさま・・・アドバイスありがとうございます。

私の書き方が悪かったようですね！　私としては、デイで薬を常備するなら紫雲膏がイイというつもりで書いたのですが・・・

私も昔、デイケアで働いた経験があります。
デイケアで薬を常備していると利用者さまが受診しなくなるし、受診をすすめても眼科や皮膚科など、利用者さまの一番近くにあるクリニックがどこなのか分からないし、そもそも特定のクリニックをすすめるわけにはいかないし・・・

デイケアで勤務していて困ったことの一つに、利用者さまのかかっている医療の現状が分からなかったことがあります。
私がデイにいた頃とシステムなどが変わっているので今はどうか分かりませんが、
私がデイで働いていた頃は、利用者さまの内服薬すら分からない！という状況でした。デイでのレクリエーションや体操を介護スタッフに任せて、自分は片手に虫眼鏡、片手に『医者からもらった薬がわかる本』で薬を調べてカーデックスに書く作業をしたこともあります。
慢性腎不全で低カリウム食の指示がでている（←この情報は、家族の方から収集しました。しかも家族の方は「野菜は火を通していればいい」と考えている上に、カリウムとビタミンＫとの違いすら分かっていない状況で、話を聞いて青ざめました）のに、血液データーのことすら分からない・・・本当に辛かったです。

ままままさまが掲げている例にもあるように、自分に低温やけどができたことすら気づいていない、いわゆるセルフケアができない利用者もたくさんいます。

こんな状況で、国は在宅医療をすすめ、福祉のエラい人は、「高齢者は今住んでいる所で終生暮らすのが理想」「認知症になれば施設、亡くなる場所は病院という考えは古い」などとおっしゃっています。
これって、セルフケアのできない高齢者だけの世帯の方は、認知症になってそのまま在宅で野垂れ死にしろって言っているに等しいように、私には感じられます。
施設ですら手厚い介護ができないのに、在宅の高齢者への介護や医療には限界があります。

老人看護専門看護師のエラい先生は、ままままさまの抱えてらっしゃるような高齢者へのケアについて、どう考えていらっしゃるのか、知りたいですね。

Ｄさん、全然状況を理解していないコメントじゃないです。
コメントありがとうございます。

診察に行かれる前は、「診てもらって方がいいのね」っと、医師に伝えるような返答をされていたので、利用者さまを信じていたのですが、「手帳を見せてください」って言えば良かったですね・・・・
気がつきませんでした。
次回から、同じようなことがあれば、利用者さまに、手帳を持って行って、見せてもらうように伝えます。

ワセリンとガーゼの処置についてですが、手帳には記載していますが、ご本人には、薬品名はお伝えせず、「一時的な応急処置だけしています。」とお伝えしていました。

市販薬の１つ１つにしても、薬品名を言ってしまうことで、責任がかかってくることまで、考えが及びませんでした。
以後気をつけます。
アドバイス、ありがとうございます。

ケアマネさんとの連絡についてですが、当事業所の管理者さん（介護福祉士さん）のご判断で、直接話しを依頼されることもあれば、管理者さんが連絡されることもあり、その判断基準はよくわかりませんが、一旦管理者さんに報告してからの対応になっています。
まだ、働き出して４ヶ月なので、管理者さんとそれぞれのケアマネ事業者さんとの関係などもよくわかっておらず、伝達に関しては、言われる指示に従っているのが現状です。

サービス担当者会議を開かれているケアマネさんも少ないようで（当事業所が誘われてないだけの場合もあるのかと思いますが）、提供表をＦＡＸしてくるだけの方が多いようなことをお聞きしました。
なので、管理者さんも「色々なケアマネさんがいるから・・・」っと言葉を濁されています。

医療と福祉って、近いようで、遠いものなのかなぁっと考えさせられることが多いです。
大きく言えば、『利用者さまに最善のサービスをそれぞれが提供する』という、単純な目的なのに、そこに関わる、それぞれの人の思考などが入りだすと、もうややこしくて、変に難しいものになってしまっているように感じて仕方がないです。

愚痴まがいの質問を投稿しましたが、こんな質問でも、真剣にコメントを返してくださる方々が次々におられ、本当に感謝です。
ありがとうございます。