看護師お悩み相談室

看護師8年目にもなります…昨日インシデントを起こしてしまい、どうしようもなく落ち込み今後どうしていいか分からずに何も手につきません…
気管カニューレの交換の介助につき、カニューレの種類を間違えて準備していたようで先生も気づかずに間違った物を入れて、患者さんは一晩過ごしてしまいました…
形は全く同じ形のカニューレですが、穴が一ヶ所あるかないかで、機能が変わってくるものです。８年も働きましたが、こんなことをしてしまいました…
どう自分を持ち直したらいいか分かりません…本当に忙しくて、
バタバタとした勤務でしたがそんなことは言い訳にもならない。インシデントを起こしてから、まだ病棟に行っていないのですが、行くのも恐くて仕方ありません。まとまらない文章ですみません…

患者さんに何か変化はあったのでしょうか？何もなかったのならいいのですが。
あなただけでなく他のスタッフも同じことをしてしまうかもしれません。準備の仕方や収納場所など病棟のシステムを見直す必要があるのでは？
インシデントを起こすと落ち込んでしまいますが、誰でも事故は起こします。それを早く見つけられるように、できれば患者さんのところに行くまでに発見できるようにみんなで話し合ってください。

経験年数なんて関係ないです。

逆に慣れた業務だからこそ間違いを起こしやすいのかも。

うちはカフ付き気切カニューレはボーカレイドがついている物しか置いていません。
あとはスピーチカニューレとかになるので明らかに違いがわかります。


間違えたと言うこと自体は話し合いやインシデントレポートで振り返る必要がありますが(他の医療行為でも物品を間違えることがあるかもしれないので)、ボーカレイドが付いていなかっただけであればその機能を補う対策をとれば次の交換まで患者さんに別状はないと思われます。インシデントレベルは低いと思われます。


次に勤務にでた時に患者さんの状態を観察してみて下さい。
そしてボーカレイドから引けないと言うことはカフ上に分泌物が貯まると言うことなので口腔や鼻腔の浄化をこころがけて下さい。


今はショックでしょうがこの経験をいかして間違いを起こさない改革をしていってください。

まだ病棟に行っていないとは、勤務に行っていないということでしょうか？

インシデント起こすとショックですよね。でも、今回のことで必ず同じミスはしないはずです。落ち込んでいるようですし。

そして、これからも、どんな業務にあたっても慎重になると思いますよ。

こんな言い方は悪いですけど、８年目でも１０年目、２０年目でもミスはしてしまうことはあります。いけないことですけどね。

完璧な人間なんていませんよ。