看護師お悩み相談室

消化管穿孔でストーマ造設した患者で、夜間腹痛あり、ストーマから排ガス排便がみられてない
医師から夕と朝の食事を中止、そしてビーフリード追加の指示
そんな人に誤薬しました
他の患者の抗リウマチ薬を飲ませてしまいました
完全な確認ミスです
私は今年の春から働いている一年目です
ミスを重ね抑うつになり一ヶ月病欠し、今日は夜勤トレーニングの日でした
フォローの先輩もいたのに、内服やコールに焦りこの患者だけ名前をしっかり確認せず内服させてしまいました
昨日までそこにいたはずの患者の薬を飲ませてしまったのです
今日、ベッド移動があったらしく部屋がかわっていました
申し送られてわかってたはずなのに、思い込んで内服しました
患者に何かあったらと怖くて眠れないです
もうこんな間違いは絶対しません
どんなに忙しくても、忙しいからこそ名前の確認を怠らないように大きく声に出して確認していきたいと思います
そう思うけど本当に今も手が震えています
病欠していたぶん、先輩からの風当たりはとても厳しいです
私にだけ病態整理とか薬の作用とか徹底的に聞いてきます
他の一年目は作用とか目的とか知らずにやってることも聞かれます
胃が痛いけど自分のためになるので避けたくないです
そんな状態でやってしまいました
次病棟に行くのが怖くてたまらないです
こんな経験あるかたいますか？

気がついた際に先輩ナースに報告をしましたか？

まず、誤薬をしてすぐにしなければならないのは、フォローの先輩、夜勤リーダーへの報告、主治医への報告、師長への報告、患者さんの経過観察（医師の指示によります）ですよね？

これはわかっていたと思いますが、もう、『また怒られるのが辛い』から報告出来なかったのでしょうか？


いっぱいいっぱいのギリギリの中で、頑張っていると思いますが、患者さんを守れるのはあなた自身ですから、必ず、報告して下さいね

病棟内にインシデントレポートのファイルがあって閲覧出来たり、リスクカンファがあると思いますが、一番多いのは薬、点滴関連で、新人でもいつも完璧で、ミスなんか起こしそうにない人でも必ず起こします

原因は『忙しかった』『焦っていた』『業務が重なっていた』『確認をきちんとしなかった』…です

病態生理や薬剤効果などを聞かれるのも、意地悪に見えますが（まあ確かに、聞き方が感じ悪い人はいますけど）、あの患者さんはこの疾患でこの治療して、既往はこれで、内服薬や点滴はこれで…という事が分からず患者さんの前に行くのは大変危険である事はわかりますか？


プリセプターや同期やスタッフに相談出来る人はいますか？

スタッフ全員が敵に見えて挨拶するのも辛い状況でしょうか

体調、心理面については、主治医に相談するといいと思いますし、業務や指導が辛い場合は師長や看護部のメンタル面の窓口の人に相談して、部署を変えて貰うのもありかと思います


自分が何も出来ないと小さくなりがちですが、入職時と比べて出来るようになった事がいくつもあるはず

自分の努力と周りのスタッフの指導と患者さんによって出来る事が増えたと思いますよ

夜勤のトレーニングが始まったのも、かなり進歩していると自分で思いませんか？


今回の件をきちんと報告して、同じ失敗を繰り返さないように考えて、患者さんと自分を守れるナースになって下さい