看護師お悩み相談室

先日胸部不快が強くなった患者様で(VSDとARあり)、モニターつけたらHR38~50(入院時70~80)βブロッカー等は使ってません。多源性VPC、RonT、時々出てました。看取り方針にてなにもしない予定だったのですが心機能悪く(pro-bnp3600)、VTも考えられる為夜勤に要注意と送って帰りました。面会に来たご家族にも観察の為つけましたと説明しておきました。血圧は80~90でした。翌日出勤したらモニターが壊れたから外したわと夜勤者。別のモニターはありますが「顔色平気だし苦しいのはいつものことでしょ」と。日勤で医師報告しましたが記録もなく夜間の心拍数も分からず、「モニターとりあえずつけて」との指示でした。時々ショートラン出てました。いくら看取りでも重症になったらモニターつける病棟です。心エコーの結果やデータを示し患者の自覚症状もあり何より重症不整脈出てるからモニターは必要ではとの提案に「医師が指示するもの、ナース判断でつけるものではない」とか「顔色見てたからそれでいい」という意見がでました。私もヒートアップしてたので売り言葉に買い言葉と別のナースに言われもっと冷静に説明するべきだったとは思いますが、循環器やICU経験してるとそのラインが譲れなかったのです。みんながモニター読めるわけじゃない。それを求められたらここにはいられない。とも言われました。今までもモニターが心臓止まる前の指標としか使われてなかったのは知ってますし、不整脈もわかる人がいればいいし、いなくても責任の所在はないしで曖昧な病棟でした。でも今回は私としては学生レベルの不整脈だし看護師してるからにはVPCはわからないとダメなんじゃないか、心機能の事も含め総合的に判断するべき事を理解して欲しい、等の思いから勉強会しようかと計画もする予定でしたがみんなの反応にどうすべきか分からなくなりました。指摘されれば面白くないのはわかります。療養で治療しない病棟というのもわかります。でも准看ではなく正看です。平均年齢50歳位の病棟です。皆さんならどう判断しどう動きますか。ちなみに私はここで三年はいるので私の仕事の仕方をスタッフはわかってくれていると思いますし、私も病棟の方針は理解しているつもりです。

そうですね、私たちの病棟でも、そろそろ・・という時は、モニターをつけていました。特に、重症者・要介助者・OP後含む病床数５０に夜勤２人でバタバタしてると、その部屋に、なかなか行けない時だってあります。
訪室した時には、もう真っ青だった・・なんてとても怖いので、、設定したHRの下限アラームに特に敏感に反応できるように、という意味合いが大きかったです。

私も心電図は読めませんがVPCくらいなら・・。VPCが２連だったり頻発したりするようになると、より注意する、て感じで、でもその程度。

その他の難しい波型の事を申し送られたり意味の理解を求められると、嫌かもしれません。治療はしないんでしょうから。モニター監視も処置伝票が切られるので、患者さん方のご負担になりますよね？確か。
そこが、何だか、手抜きしてるツケを払わせているような気がねはありました。でもその分、タイミングを逸せず、ご家族に連絡を入れられる率が高い。

結果、私はモニターはつける派ですが、ご家族に心臓の拍動があるうちに来院して頂くために、という意味なのであまり早くからつける事は控えたいです。

主です。やはり色々な考えがありますものね。ちなみにコストは療養なのでつけてもマルメです。色々な環境を経験してきているから考えも色々ですものね。昨日循環器の医師と話して、「僕はつけるけど、つけない医師もいると思う。心機能の事評価して心電図読める人はつけるだろうけど医師でも読めない人いるから。看護師さんにはそこまで求めないよ」と言って頂きました。多分苦手意識があり、でも少しは学びたいというスタッフもいるので一度は勉強会しよう、と師長と話しました。循環器なら許されないことですが対象と治療方針考え患者様の負担にならない看護をしていきたいと思います。補足ですが心疾患持つ方はモニターつけると安心される方が多いです。不安な中、見守られている安心感があるようです。他施設の方の意見聞かせていただいて良かったです。ありがとうございました。

心電図を読める事を生かして、看取りにどうつなげるか？
を説明できると周りも納得したのではないでしょうか。

私も循環器病棟は務めたことがないので心電図は得意ではない
のですが、
VPCが単発でなく、ショートランやRonTだと、VTに移行しやすく
いつ心停止になってもおかしくない。
その時、発見が遅れることのないようにし、ご家族を呼んであげたい。
ご家族が付き添われていたとしても、
こちらから声をかけられるようにしてあげたいですよね。
ずっとそばに看護師がついていられるわけではないですから、
そのためにモニターを利用する。

そういった終末期に心電図モニターを利用する意味を
自分の中で整理しておくと、スッキリするし、
周りも納得したのでは？と思いました。
NO1さんの感覚と同じです。

私もプーさんと同意見です。
主さんは循環器やICUの経験があるから、モニターの波形を気にするのでしょうが、特にこれといった治療をせず看取り目的だからなのではないですか？
あまりこだわりすぎると、病棟から浮いてしまいませんか。

No3さん回答ありがとうございます。看取りの看護はみんな出来ているのですがVTからの心停止を理解してる人がいなかったんです。その怖さを理解してくれたから今度勉強会をする事にしました。No4さん、その通りなんです。モニターだけでなく、私は疑問に徹底的にこだわるタイプなので苦手な人多いと思います。でも、20年も働いてきて自分のポリシーはしっかり持っていたい、、。患者を守る事が私の仕事と思っているのでときには師長にも意見したりしてます。浮いても別に構わないと思ってるのでできることなんでしょう。でも知識は別にして人のいいスタッフが多いので仕事は仕事としてみんな協力してくれてます。こんな看護師がいてごめんなさいって常々思ってます。この場を借りて(誰も見てないと思うけど)、いつもありがとう。

それぞれの考え方があるのですね。興味深いです。
今回の場合患者さんの自覚症状があった。私ならいったんアセスメントのためにモニターや12誘導をします。

しかし療養で何もしない患者さんということなので付けっ放しにはしないです。
その代わり訪室回数を増やします。モニターをつけている患者さんは安心すると言われていますが、それよりも看護師が定期的に直接顔を見にきた方が患者さんやご家族は安心されませんか？
看護師だって気がついたら患者さんが亡くなってたなんて状況は避けたいですから頻回に訪室しますよね。

勤務場所によって考え方が変わるものなので循環器なら許されないのでしょうが、そうでない療養、緩和目的なら特にモニターの必要性を感じません。

私も、心電図モニターは装着していました。
しかし、それはHR～以下でドクターコールという指示があったからです。
個人的な意見としては、緩和であればモニターは不要であると思います。出来る限りチューブやコードはなくしてあげたい、と思うから。
緩和病棟で勤務した経験はありませんが、急性期でも終末期看護はしていました。その中で感じた事でした。

本当に色んな意見が聞けて良かったです。私はディスカッション大好きなので。No6さんその通りで、せめて一日はつけて、観察し、医師報告したかったんです。私達には報告義務もあるし、アセスメントできる材料が欲しいですよね。なんと日勤だけの観察で終わり休日で主治医がいなかったので次の日報告できたのはバイタルと自覚症状、一般状態だけでした。看取りと言いましたが「何もこれ以上は出来ない」との医師の説明に家族が同意しての方針でした。意識もしっかりしていて、この状態はあまりにかわいそうとのことで医師がリスクと秤にかけたうえで(勿論本人と家族と話して)内服治療開始したところHRも落ち着き血圧も上がり循環がある程度保たれるようになり、いま一品食ですがとれるようになりました。娘さんも熱心な方で毎日面会にこられているんですが喜ばれています。延命がすべていいとは言いません。それこそ今回の成り行きが良かったか悪かったかは誰にも答えがでないと思います。ただこれからも日々考えながらスタッフ全員で良い看護ができるよう頑張っていきたいと思います。No7さん、急性期では私も出来るだけ管ははずしてあげて最後綺麗な姿で送ってあげたいと望んでました。読んで下さった方、回答くださった方、とりあえず自分の中で考えがまとまった為、ここで相談への回答は終わりとさせていただきたいと思います。ありがとうございました。　　
管理人さんへ　　このお礼までで、以後は掲載しない、という事はできますか?。色んな考えがあるという事、その場所でその事例を実際見ないと確信は語れないという事を今回学びました。有意義な時間でした。ありがとうございました。

★管理人より
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