看護師お悩み相談室

私は先日ヒヤリハット(点滴の患者間違い)
を起こしてしまいました。

CVCからの点滴が22時更新の患者さんが2人いました。準備する時はしっかり名前と内容を確認したのですが、患者さんのところへ点滴を持って行った時には名前と内容のかくにんをしておらず、逆に(A氏のものをB氏に、B氏のものをA氏に)つなげてしまいました。交代の時間になり、次の勤務の看護師から点滴が逆になっていると指摘され、すぐに当直医に報告し、指示を仰ぎました。医師からは、点滴の内容は栄養剤のため、内容はあまり変わらないから、残量が大差無ければ差し替えればよいといわれ、すぐに使っていたものをそのまま差し替えましたが、A氏は感染症のある患者さんでB氏に感染症がうつらないかとしてきされ、そのことを医師に報告。ルートからの逆行感染はありえないから大丈夫といわれ、そのままようすをみました。

次の日、このヒヤリハットのカンファレンスをした際に、そのまま差し替えをするのはダメなのではないかという話になりました。

確かに、他の患者に使っていたものをただ差し替えるのは良くないとその時思いました。


やはり、まずかったのでしょうか。

そのまま差し替えるのは、感染症の有無にかかわらずあまりオススメしません。

間違いを間違いとみんなが認識する為にも差し替えはするべきではないと思います。感染の心配はない、内容が同じならいいじゃないか、と思う人が一人でもいたら、その時点で危機管理が甘くなるのではないでしょうか。感染とか他患者に使っていたものとかが問題の論点ではないですよね。ミスは誰でも起こします。どう考え、対処するかが安全に繋がり自分自身を守る事にも繋がります。うちの病院なら即座に医師報告、破損伝票で点滴請求して作り直し。患者観察、家族連絡、その後ヒヤリの報告もとにカンファです。偉そうな事言いましたが私だってミス色々あります。他ナースが配膳ミス。介助に入り、(点滴してるのになんでこの形態?)と思い名札見たら別の患者様のご飯。でも口にいれたご飯をかき出すわけにはいかないのよね~。無事嚥下できたから良かったけど。栄養科に電話してご飯作り直してもらいました。たかが一口、されど一口。勿論ヒヤリも書きました。この仕事ホント大変です。でも仕事するからには一つ一つ丁寧に対応していくのがプロとして必要なんでしょうね。