看護師お悩み相談室

療養病棟で勤務しているものです。今まで急性期の病院で勤務しており疾患ごとの計画は雛形があり看護計画について入院当初の初期計画はできますが展開がうまくいきません。急性期と違い退院へ向けての計画というのがうまく立てられず、何せ言葉・表現がうまく出てきません。87歳男性独身ＣＯＰＤ、肺Ｃａ疑いもある患者で家族の介護面での事情で冬期間入院という形になっていた患者でＨＯＴ行っています。ＥＮＴ後は長女夫婦との同居予定。ＡＤＬは歩行自立トイレには携帯ボンベに切り替えて歩行しています。食事も自立して内服も退院へ向けて自己管理の方向に向けて行っています。雪も解けて家族側の受け入れもできそうな目処が立ちＣＯＰＤの初期計画から退院へ向けて計画を変更しようと考えていますが、日々の業務でのイージーミスなどが原因で私自身欝傾向にあり考えが浮かびません。
長期目標：不安なく自宅ＥＮＴできる
短期目標：ＥＮＴへ向けてＡＤＬの確立・自立ができる。
Ｏ－Ｐ①Ｖｓ②呼吸状態③食事量④リハビリ状況⑤ＳＰＯ２⑥内服管理
Ｔ－Ｐ①安静時歩行時酸素流量の確認
　　　②安静時と歩行・リハビリ後のＳＰＯ２確認
　　　③内服飲み忘れの有無確認
　　　④呼吸状態悪化時指示の施行
Ｅ－Ｐ①退院後の生活をイメージした本人への自立支援
　　　　②リハビリ状況の確認
　　　　③家族とのＥＮＴについての情報交換
　という風に考えておりますがどこか片手間な感じがします。皆様の　アドバイスをいただけたらと考えておりますのでよろしくお願いします。抑欝傾向で判断・思考力の低下が起きている状態なので表面的なものでしかない計画だと思いますのでよろしくお願いいたします。
　本当に困っています。

文面読んでわからなかった事あげてみました。
Hot使用についての家庭の情報は？後Hotだけに言えた事ではなくて文面をみていると貴方が主体に見えるのは気のせいですか？貴方が出来るではなく患者と家族がHot管理（Hotや付属品の管理も含みます）や内服などの管理の仕方を理解してるんでしょうか？本人が無理そうなら家族でしっかりした人にも理解を得ていく計画内容も必要となってきませんか？内服薬が何種類もあるなら一包化にして処方された方が飲みやすくないですか。薬関係ならDrとの連携も必要になってきますし。（家族の面会時に習得してもらうとか、何を習得してもらうのか）とかも計画に入れないとスタッフ間での統一も難しくないですか？
在宅に帰ったとき訪問看護を受けたりするんでしょうか？利用するなら訪問看護の人からも家族の方が情報得られるので良いのですが得られないと完全家族管理なので徹底的な指導が必要ですよね。また、家ではネルコアや病院で使うような小型のSpo2測れるものを常時つけるんでしょうか？つけないなら患者本人の感覚で酸素流量を変える方もCOPDの方にはいますよ。
わかる範囲で書いてみました。参考までに。

退院後は社会資源の利用は無いのですか？利用があるなら入院中からケアマネ等との情報交換も必要ですかね。

短期目標を具体的にあげると評価しやすいのではないでしょうか。
自立歩行時携帯酸素の切り替えが出来る。
入浴時（半身浴、入浴時間は疲労予防の為１０分以内にする。退院後は月・木のデイサービス利用予定）の注意事項が理解でき、入浴が楽しめ、退院後の入浴に対する不安がなくサービスが受けられる。
　退院に向けて在宅支援の部署・ケアマネとのサービス調整が大切になってくると思います。
　退院ご外来通院の手段の調整。通院にかかる時間、デイサービス利用する場合利用時間中酸素は足りるか、ＨＯＴリースの会社の人と相談する事も必要・・・