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服薬ミスが発生した時の対応

<2013年03月08日 受信>
件名:服薬ミスが発生した時の対応
投稿者:匿名

介護士が、糖尿病のある利用者に他の利用者の薬を内服させてしまいました。血圧・利尿の薬です。責任者(医療従事者ではない)に報告したら「本人が気がついていないのなら、家族にも連絡するな」と、指示を出しました。
その日勤務していた看護師は、主治医に報告もしていませんでした。

月に一度、指示書を出して頂いている主治医に報告書を提出しなければなりません。
事後報告であっても、報告すべきだと思います。報告書は看護師しか作成してはいけません。
報告しなければ、看護師の判断で報告しなかった事になります。


皆さまのご意見をお聞かせください。

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No.1
<2013年03月10日 受信>
件名:事後報告でも報告するのがベターかと。
投稿者:いちふじ

医療従事者として、報告する、と答えるべきでしょうね。事の大小に関わらず、問題があったのなら、きちんと対応すべきです。本来なら、誤薬させた時点で、早期に主治医に報告・相談して、経過観察するものだとおもいます。ご本人・ご家族にも、お知らせして謝罪するのが誠意ある対応でしょう。
…と、これはあくまでも、建前上の綺麗な話ですよね。どのような施設・病院にお勤めなのかわかりませんが、組織の中で動くと、いろんな人の思惑があって、保身があって、自分の中の正義感、正しい事だけでは動けない場面がたくさんあると思います。正直者が馬鹿を見る、長いものには巻かれろ、そうやってうまく立ち回ったほうが、小さな事でいちいち傷つかずにすみます。
報告しても、褒められたり、評価される可能性は低いですよ。むしろ「たいして問題なかったんやし、別にもういいやん。誰が責任とるねん」という考えの方が多数の場合、ハブられそうですねえ。ちゃんと報告するのが正しい、というのは貴方の価値観だということが自覚できていて、周りの人がそれに従う必要はない事、そして、自分がどうなるのが一番嫌なのかわかっていれば、おのずと後悔しない選択ができるのではないですかね。…偉そうですね、お気に触ったらごめんなさい(^_^;)
私なら、報告しますね。子供にこうあって欲しいな、と思う行動をとるようにしてるので。その場凌ぎの事ばかりしていても、いつかは何処かでしわ寄せがくるもんだと思いますよ。


No.2
<2013年03月10日 受信>
件名:報告すべきです。
投稿者:香り

介護士が与薬したとしても看護師が責任をもち医師に判断を仰ぐとともに必要な措置とるべきです。ましてDMを抱えている人は様々な合併を持ってます。降圧剤をのんで血圧が急激に低下した場合どうなるでしょうか、誤薬による事故は命に関わることです。うちの施設はセットミスに関してもシビアです。医師にまず報告すべきです。


No.3
<2013年03月11日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

医師への報告はもちろんですが、他人の薬剤を飲ませてしまうということが二度と発生しないように配薬方法の見直しなどもしないと同じ事は何度も発生しますよ。

 
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