看護師お悩み相談室

インシュリン、NGチューブ、Vポートによる静注、
在宅酸素、Baカテーテルくらいなら、特養でも
できなくないですよね？
気切や、人工呼吸器のサクションですら家族が
やってる例もあるのに。

大変でしょうが、看護師が夜間いないとか、あんまり理由にならない
気がします、、。

特養に入れたくても、医療行為ができない理由で断られる
のは、可哀想ですよね？療養型病院も減ってますし。
だから、特養から溢れ出した老人が病院に押し寄せてますよね。

そもそも、特養とは老人福祉法に位置づけられた老人福祉施設です。

よって、生活の場であり、医療を提供する施設ではなく、看護師の人員基準も少なく設定されています。

家族が実施する医療行為と生業とした特養職員が実施する医療行為は明らかに違います。生業とする特養職員が事故をおこせば、そこには、法律での裁きが待っています。


＞特養に入れたくても、医療行為ができない理由で断られる
のは、可哀想ですよね？
このような感情論で社会を見ることは危険ですよ。

法律上で特養では吸引と経管栄養は研修を受けた介護員も出来ることになったのに、やらないんですか？研修受けさせないんでしょうか？必要だから法改正して、そのようにしたのに。最近の介護現場は楽することばかり考えている気がします。入所者や家族にちょっと言われただけで泣くスタッフはいるし、すぐに入所者を悪者扱いし自分の非は認めない。逃げないでほしいですね。

特養によります。

私が行ったところはあげておられる処置の人は全員受けてましたよ。

胃瘻から経管栄養も何人か常時いました。

　以前私も働いたことがありますが、60前後の師長が正看、その下が50くらいの準看で、二人とも長年特養。実質、準看がしきっていてなにかと指示を出すところだったのですが、介護側のトップは医行為があって他で入れなかった人を受け入れたい気持ちが強く、医師に逆らってでもとってました。その気概は素晴らしいのですが、看護側のトップ連の体制が悪すぎると、入所者が気の毒でした。

特養で勤務しててそう思うのかな？病院で勤務してて、不思議に思うのかな？
制度上、家族は出来ても、介護士にはできない事もあります。
設備の問題、医師がいないという問題など、いろいろあります。
例え出来たとしても、何十人もの利用者を介護士一人でみるに近い状態を想像してみて欲しいな。

一日の過ごし方が病院とは全然違うんですよ。

楽したくて、医療依存度の高い方をお断りしているわけではないと思うんですけどね。

介護職員の吸痰って、２号研修のことですか？

あれはしかし、介護職員は利用者さんの鼻と口に入れていいカテーテルの長さが決まっているので、万能じゃないですよね…
排痰不全の利用者さんには長さが足りなくて、以前いた老健では吸痰はナースがやってました。
介護員さんは、いつ吸痰しに行けばいいのかわからない、とも言ってましたよ。しかしナースも少ないから、きちんと教える余裕はないし…ナースはいつも受診や介護業務に出ていて、フロアや詰め所にいないことが多いので。


まず、問題は特養も老健も人手不足ですよね。人材不足？
人を育てるどころか、ケアさんも入れ替わりが激しくて、一年で辞める人も多いし、お年寄りを見たこともない、ヘルパーは取りました、という若い１０代が毎年入って来ます。だから日常的な業務もなんとか回しているような施設もあるんじゃないですかね。

そんな状況なら、以前からいる利用者さんは依存度上がっても受け入れ続けていても、新規の方は断る…こともあるでしょうね。ご家族には病院と施設の違いはわかりにくいので、医療依存度の高い方は何かあったときに訴訟になりやすいから、信頼関係が未構築な新規の場合は敬遠するかもです。施設の体制がしっかりしていないと、職員はトカゲのしっぽきりの痛い目にあいかねません。
病院と比べて、医師はあてにならないし。


仮に、安易に受け入れたとします。やっぱり無理だから病院へ入って下さい…なんて出来ないので…(病院から断られる)
はらはらしながら施設で看ているケースってありそうです。というか、ありました。

看護力や介護力が無いのに受け入れて、かえって命が危険なケースもあります。

特養が生活の場＝医療は不要

と言う考えでは、重症化してる高齢社会
ではもはや通用しませんよ。

私は治癒見込みもないのに、医療依存度を高めて延命させる事が問題だと思います。
こんなに寝たきり老人が多いのは日本だけ。

胃瘻もどんどん増えましたが、社会問題になってますよね。

結局、本人も家族も医療関係者も施設関係者も益々大変になるばかりです。

欧米みたいに本人の意思を尊重して「口から物を食べられなくなったら医師の仕事は終わり。後は牧師の仕事」とか考える方がいいなあ。

偏見が入っている気がします。
特養の経験者ですか？在宅看護の経験者ですか？他の方も言っていますが、一度施設系看護を経験してください。この主張はちょっと不勉強だと思います。

老年看護を専門としているものです、施設系看護師と在宅系看護師には価値観の違いがあり、溝があるのは研修場で毎回感じます。これは病院看護師の意見かなとも感じました。

施設系看護師の中には、生活の場にこだわって、自然のままを医療をしない事のようにとらえている人がいますが、これは施設系看護師も何もしない看護は辛いことも我慢させているとも聞こえるということを学んでいくべきだとは思います。
しかし、病院でやっている医療をそのまま施設でも引き継いでやるべきとは思いません。
それは本当に必要なことなのか？学問的に必要か？エビデンスは根拠は何でしょうか？そこまで医療依存度が高い人を施設が看ないといけないのか？そもそも施設ができた経緯を知っていますか？国が施設を設立した経緯を理念を知っていますか？

根拠となる法律が違うと答えている方がいますが、そこが大きいのですよ。
コストが取れるか取れないか？経営として成り立たないと、破産ですよね。
正当な業務を行い、だけど給料としてもらえない、それでも同じことが言えますか？

それから、特養に入所できないから病院に流れている、という考えは間違いだと思います。
小規模（100,200床）の病院は病院の生き残りのために高齢者の入院を受け入れているともいえます。むしろ積極的にです。

私がバイトに行ったところは受け入れていましたが。

そうそう、これを書いておかないと！と思ったので追加します。
別に喧嘩を売りたい訳ではないのですが、伝えなきゃ！と思って強い調子で書いてしまったので心に余裕がある時にお読みいただければ幸いです。

バイト先は看護師１名で１００人弱くらいの利用者をみています。
（私は基準とか最新のは知らないので、それがいいか悪いかはここでは論じません。）
夜間は看護師不在ですが、コールがあれば飛んでいけるようになっていまして、ご自宅は近所です。
でもね、たった２人のヘルパーで夜間みているんですよ。
ルーチンのおむつ交換と体位変換だけで限界ですよ…。
常勤１名、週に２日だけ来る６０代のパート１名で回しています。
求人は年中出ていますが給料がうちの地域では無資格高卒がレジに立ってもらえるお給料くらいの水準なため誰も来ません。

外部の医師が診察に来る時だけバイト（派遣）の私達が呼ばれます。
常勤さんは診察介助について、指示の点滴などします。
私達は褥瘡ケア（施設で作った訳じゃないです。持ち込み！）や入浴後の軟膏処置、吸引、インスリン、経管栄養食、誤嚥リスク高い方の食事介助に回ります。
あっという間ですよ。これを毎日１人でされている方に頭が下がる思いです。

バイト先は看護師さんがすごくしっかりしていて、先々見据えて動いていた（呼吸がやや不安定だったりしたら早く入院させるように動いたり…）ので医療度高い人でもなんとか回していましたが、あれは綱渡りです。

しっかりした看護師さんや医師がバックアップしていないのに、トピ主さんがおっしゃるような人を受け入れた結果がどうなったかご存知ですか？

社会の要請から仕方無しに取っているんでしょうが…。

ニュースになっていないだけで無理やりおっしゃるような方々を受け入れて死亡しないまでも速攻状態悪化して病院に送ってくるケースもあります。
病院も受け入れてもゴールがないし、施設に戻したらすぐに悪化するし、もうどうしていいか分からない現実がある事は知っておいて欲しいです。

本当に憤りを感じているなら１年でも２年でもいいです。
働いてから言ってほしいです。

現場は楽をしたくて言っている訳じゃないです。

仕方ないとはいえ、延命ともとれる医療を受けてきた結果のどうしていいか分からない人たちを受け入れて疲弊しているのです。
受け入れたら最後、下記のニュースのような事態になり、法的責任を問われるのです。
そうならないようにしろとおっしゃいますか？
無理でしょう…。
下記の施設の設備はわかりませんが、そもそも、吸引に使える配管もなくポータブルの吸引器もぼろぼろで一台しかなかったり、酸素もボンベ１本しかなかったり、物も設備もないんです。現場が頑張ったところで何になりますか？
上に掛け合ってもそのコストはどこから出ますか？
特養なんか給料安いですよ。
これ以上人件費も削れません。
下記の施設のお給料だって安いから誰も行かないですよね。
安いし危険だしってなったら働きたいですか？
嫌ですよね？
これなんて完璧嫌がらせかと思うような報道のされ方ですよ。
逆流しにくい注入食を使っていなかったって…それ、特養の責任ですかね？
本当に？家族にいくら頼んでもゼリータイプの注入食買ってくれないですよ。特養なら食事代も込とかいいますか？あの値段で高い注入食なんか買ったら赤字ですよね。

以下、転載しますね。

http://sankei.jp.msn.com/affairs/news/120907/crm12090712580011-n1.htm

開所直後の特養ホームで入所者２人死亡　神戸市が行政処分「介護体制に不備」
神戸市中央区の介護施設「神戸海岸特養ケアセンター」で、今年４月のオープン直後に８０代と９０代の男性２人が入所から数日後に相次いで死亡していたことが７日、分かった。それぞれたんの吸引と胃瘻（いろう）の処置が必要な状態だったという。市は、施設の対応と死因の因果関係は不明としているが、同施設は看護師数などが法的な基準を満たしておらず、介護体制が不十分だったと判断。介護報酬を不正受給していたことも判明し、新規入所者の受け入れを半年間停止する行政処分を行った。

　神戸市介護指導課によると、同施設は大阪府摂津市の社会福祉法人「成晃会」が運営。定員各１００人の特別養護老人ホームとケアハウスを備えている。

　８０代の男性は入所から３日目の朝、ベッドの上で死んでいるのを職員が発見。２時間ごとにたんの吸引が必要だったが、前日の午後１０時以降に処置した形跡はなかったという。

　９０代の男性は入所５日後に熱と嘔吐（おうと）の症状で病院に入院し、３日後に死亡。腹部に開けた穴から注入食を入れていたが、逆流しにくい注入食を使っていなかった。

実際、ターミナルな高齢者が急変しても、
受け入れてくれない病院ばかりですよ。

積極的でないから、搬送時、たらい回しに
合うんです。

＞特養って、在宅でやれる医療行為も拒否しますよね？

それの、どこが問題だというのですか？

＞インシュリン、NGチューブ、Vポートによる静注、在宅酸素、Baカテーテルくらいなら、特養でもできなくないですよね？気切や、人工呼吸器のサクションですら家族がやってる例もあるのに。

診療報酬としてとれる、報酬が取れない違いを労働者側としてどうお考えですか？

＞大変でしょうが、看護師が夜間いないとか、あんまり理由にならない 気がします、、。

リスクマネジメントをご存知ですか？あなたのリスクマネジメントのお考えが知りたいです。

＞特養に入れたくても、医療行為ができない理由で断られるのは、可哀想ですよね？療養型病院も減ってますし。 だから、特養から溢れ出した老人が病院に押し寄せてますよね。

この記述は、無理して特養で引き取れと言っているようにも聞こえます。なので、かなり抵抗があります。療養型医療施設が減っているのは国の方針です。特養の責任でそうなったのではない。可哀想だったら無理して施設側が引き取るべきだと言っているようにも聞こえる。特養から溢れた高齢者が病院に行っているのではない、まだ看取り介護に踏み切れない施設がある、そこには施設側のいろいろな事情がある、国民の意識としてまだ病院で医療をやってほしいと考える人が多い、そこにはどう対応したらいいとあなたはお考えですか？施設にはそこまでの設備も、そもそもの人員配置もない。大変だから見れないというより、法で決められた人員配置・設備があり、対応できないのです。それとも、特養は病院のようにあるべきとのお考えですか？そしたらそれは病院であって介護施設ではない。
法は変えられようとしています。現状の特養のあり方がベストだとは思いません、しかし今の状況では事故や訴訟が起こってまで施設が無理して対応する必要性は、私はないと思います。

在宅で医療依存度の高い方を家族が介護し、家族の方が疲弊しており施設入所を希望しても、施設側から医療依存度が高いという理由で拒否される状況は承知しております。

私が言いたいのは、だからと言って、主さんが言われるように
＞特養に入れたくても、医療行為ができない理由で断られる
のは、可哀想ですよね？
と言う感情論を持つことは、今の法律では、危険であるということです。

一法人で何とかする問題ではなく、そのようなニーズがあることを社会調査し根拠を基に、行政にソーシャルアクションを起こすことが、我々、医療・福祉業界で働く者にとって、より適切な行動だと思いますが。

平成24年4月からたんの吸引・経管栄養が一定の研修を受けた介護職等が可能になったことも、省令改正で可能になったんですから。

楽したくて引き受けないわけではないところもあるでしょうが、中には明らかに楽したくて、手がかからない人のみ受け入れているところもあります。法律上介護員が出来ない行為を必要とするために入所出来ないのはわかりますが、看護師もいて体制が整っていても、「何かあったら面倒だ。」と言って断ってました。それを言ったら誰も医療や介護現場で働けないですよ。断られた人は行き場がなく、孤独死です。それよりは出来る範囲でのケアとして受け入れ、何かあったら病院に運んでも良いと思います。特養の限界もわかります。１人ぼっちにしないよう、受け入れてほしいです。体制が整ってないのに受け入れろとは言いません。体制を整える最大の努力をしてほしいです。特養にナースが夜間配置の義務がなくても、夜間配置することは違法ではありませんよね？やってはいけない行為を平気で行う介護員もいれば、やっても良い行為をやらない介護員もおり、困ったもんです。介護が必要になってきた人には自ずと医療も必要になる人が多いし、その反対に医療が必要な人は介護も必要になる人が多いと思います。介護と医療は切り離せず、介護施設のあり方を見直すべきだと思います。まあ、それをするのは我々しもじもの者ではありませんが。

もしかしたら同じ方ですか？教えていただきたいのです。

特養勤務です。
私の働いている施設では、胃瘻注入、バルンカテーテル、インシュリン、ストーマ、尿管ストーマ、持続点滴と医療行為の必要な方もとっています。
しかし、たとえば、ターミナルの方がおられても、疼痛緩和の為の麻薬の投与はまったくしない、とか、最後の最後になって点滴はしないが注入食の場合は続けていたり、褥瘡の予防対策はまったくできていないとか（委員会はあります）色々これでは、利用者に苦痛を我慢させているとしか思えない現状があります。
治療の為の医療、病院と同じ医療が施設で必要とは考えていませんが、「最期は何もしない」、というのが放置になってしまっていると思います。
医行為ではない、褥瘡予防のような看護の力できることも、学習の場がなくスタッフに浸透しない為、できていません。

№9さんが主さんに投げかけられた質問について、私は勤務していながら答えることができません。
そういったことを勉強したいのですが、本やサイトなど、調べられるところを教えていただけませんか。
特養に勤め、もうすぐやめようと思うのですが、どうしてこうなるのかを把握したいのです。
私は社会の情勢について、無知ですから、自分の考えが間違っているのか、知りたいのです。職場では質問はできないし、しても煙たがられてしまいます。
よろしくお願いします。

トピ主さんはこれらの意見からどう思ったのでしょうかね。

1年も経ってから、追加コメントで申し訳ありませんが、一言。
ケースの医療依存度と、受け入れ先の医療体制だけが論じても解決しない問題だということです。

本人の意向、家族の意向、現在の医療的管理を行っている医師、看護師の終末期に対する捉え方、それらの方向性を調整するソーシャルワーカーの権限の範囲、地域の受け皿のキャパシティと棲み分け方、などなど。

全てが構成要素で、変数です。
みなさんがお伝えしているような診療報酬の誘導も勿論含まれます。
一ケースの受け入れ可否に留まらず、それが地域全体からも要求されることになります。
リスクマネジメントのことを指摘していたコメントもありした。
特養で医療依存度の高い人が100人中100人になってしまいかねない。
前例を作らずに、一律の基準を設けることで、対応できるように保つ、施設の運営マネジメントの一環でもあります。
あくまで、設定された機能を有したインフラなのです。
設定されていない機能を要求した場合には、負荷が掛かります。
それが行き過ぎれば機能停止に陥ります。
このインフラがなくなれば、周辺のインフラにも影響を及ぼします。

と、いう感じです。

ところで、トピ主さんの「かわいそう」と思うお気持ちは人間らしくて良いと思います。
感情は湧くものですので、否定されるものではありませんので。

愚痴だけなら、同じ職場の中で共感される方にお話下さい。
公で感情を持ち出すと、大衆側も感情で対応します。

同じこと聞きたかったら、別な聞き方が適切です。
じゃあ、どういう風に聞いたらよかったのか、というのは、自分の上司が適切かと思いますが、愚痴で終わる場合は、自分でお金をかけてなんなかの研修や大学の講義で学んでください。

介護職員も研修を受けて喀痰吸引ができるようになったと思われていますが、以前からある特養では２号研修を受けて、大部分の介護職員が可能になっています。しかしながら、２年前にできた当施設では新しい制度での研修を受けた職員は２名だけです。なぜなら、この研修が１年１回の開催で１施設１名までと制限されています。日勤帯では看護師が対応しますが、夜間帯は介護職員のみです。夜勤をする介護職員全員が研修を終了するまで喀痰吸引が必要な方の入所はお断りしています。受け入れ可能になるまでには１０年以上かかるでしょう。その辺の制度上の問題も十分にご理解いただきたいと思います。