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尿バルーンが・・・・(私の不注意から起こった事故、私はどうしたらいいでしょうか?)

<2012年10月29日 受信>
件名:尿バルーンが・・・・(私の不注意から起こった事故、私はどうしたらいいでしょうか?)
投稿者:まる

先日、老健に就職しました。
入職3日目・・・バルーン交換しました。
午前中に入れかえ、Hr流出良好。
午後に・・・。
体交時に、ルートを足にひっかけてしまいルートが引っ張られ、その直後から、Baパック内に大量の出血。
いったい何が起こったのか、パニックでした。
利用者は、男性の方で、前立せん肥大もあり、ワーファリン服用中だったため出血が止まらず、ほかのナースと相談し、いったんバルーンを抜くことに。
抜去したとたんにまた出血が、おむつが真っ赤になるほどありました。
すぐさまDrに連絡しましたが、Drは、「明日のワーファリンぬいて、それから、もう一回そっちで、Ba入れ替えれるかな」と、
再挿入試みるが、結局バウンドしてしまい入りませんでした。
再度、Drに連絡して、最終的には、Drがバルーン挿入して下しました。
出血のショックからか、いったんレベル低下見られたが現在は、持ち直しました。
ほかのナースからは『ありえない事故』だと非難され、今後も仕事を続けていく自信がありません

私の不注意から起こった事故、私はどうしたらいいでしょうか?

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No.1
<2012年10月29日 受信>
件名:注意すること
投稿者:paroparo

体交時に、ルートを足にひっかけてしまいルートが引っ張られ、その直後から、Baパック内に大量の出血。
ショック死にならなくて良かったです。

→カテーテル・ドレナージ・ルート 挿入時の注意事項を怠ったための事故ですね。
1事故時即報告・連絡・相談し対応されていたので良いと思いますが・・対応の検討
2怠らないためどうすれば良かったか
3グループ内情報共有
4自分自身の振り返り
 
ほかのナースからは『ありえない事故』だと非難され・・
→きっとこの部分に対して
ご自身「今後も仕事を続けていく自信がありません」と精神的に落ち込んでいるんですよね。
ある意味パワハラになっている環境が伺われます。
心強く二度と事故が無い自分に成長できるならその場に踏みとどまる事も出来ますが。出来なければ、新たな施設への出発の検討。
ただ現実から逃げたことになるのでそちらも精神的に負担が来ます。


No.2
<2012年10月29日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

あり得ないことないでしょう。
日常の中であり得ることが想像できるから、そうかぁ、と胸が痛みます。
日頃、本当、気をつけなきゃと思いました。
ワーファリン内服中も重なったんですね。
バルンカテーテルを皮膚にテープ固定する(引っ張られても、まずはテープ固定部分が
引っ張られて、直接膀胱内のバルーンへの衝撃前にワンクッションになる)
とか、対策を今後考えることが必要ですよね。
(でもテープかぶれする方もみえ、十分な固定ができない場合もありますよね、、、。)
そうして、インシデント、アクシデントの報告ってのがあるのですから。
そこで、あり得ない事故と非難するナース、職場、病院こそ、あり得ない話。
そんな組織、怖くて働けません。
そんな考え方で、個人を非難するとは、そこの組織の特性なのか、
最近の人の人間性なのでしょうか。
いずれにしても、師長は、どう考えているのでしょう。
管理の立場として。
個人を守ってくれない組織なら、私なら近いうち、よそへ移ります。
そんなところ誰も働けません。
とにかく、患者さん持ち直されて、本当何よりです。


No.3
<2012年10月29日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

「ありえない事故」と思っても、起きない事故はありません。

車いすにかけたままトランスしたり、車いすのブレーキ部分に引っ掛けたりして、「ピーンッ」と引っ張ってしまうことは、大なり小なり誰でも経験していると思います。

事故が起きるとよってたかって責める人たちは、自分がミスした時には隠すタイプだと私は思っています。

責められながらも正直に報告して、患者さんが大事に至らないように対応した質問者さんはカッコイイです。

過ぎたことを引きずり落ち込まずに、これからに明るく活かして下さいね。


No.4
<2012年10月29日 受信>
件名:リスクマネージメントしてる者です
投稿者:あききち

どのくらいに経験をお持ちなのですかね?

「体交時に、ルートを足にひっかけてしまい」というのは、患者さまの足に引っ掛かったのですか?
あなたの足に引っ掛かったのですか?

どちらにしろ、「ルート」がある患者さまには、体交や、ベットアップ時、車椅子への移乗時など、ルートが大丈夫か見ながら行わなければありません。点滴、マーゲンチューブ、フォーレ、一般病院であれば、ドレーン、Aライン、ドレナージ等があります。

たまたま、その患者さまがワ―ファリンを内服されてて、出血傾向もあり、前立腺肥大があり、フォーレが入れにくかったのでしょう。

うちの病院でも、ヘルパーさんが知識がないために、車椅子に移乗時にマーゲンチューブが抜けてしまいました、と報告に来る事が続き、注意をした事があります。


でも、『ありえない事故』ではないと思います。
知識がなければ、ルートを引っ張ってしまうというのは、ありえますよ。
あり得ない事故というのは、その後の事を言っているのでしょうか?
老健なので、リスクマネージメント部というのはないかも知れませんが、非難は間違っていると思います。そういう事故が起こったので、皆で気をつけましょうとしていかなければいけないと思います。

インシデント、アクシデントレポートもそうですけれど、その当事者を非難する為に、書くわけではありません。明日は我が身で、皆で気を付けて行きましょうという目的で、書きます。非難した方は、私は絶対に大丈夫、と言い切れるのでしょうか?

リスク部の毎月の会議では、ほんとにビックリするようなインシデントもたくさん出ますよ。

余談ですが、仕事は続けて行くべきだと思いますが、そういう風習のある所は、あまり良くないと思います。先が見えなければ、もっと色んなことが委員会として立ち上げているところで、しっかり活動しているところで働いた方がいいと私の勝手な意見ですけど、思います。


No.5
<2012年10月29日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

あなたは十分反省しているのだから良いのではないですか?
やるべきことは、事故の原因分析をして、対策を立て、同じことを繰り返さない。
それだけです。


No.6
<2014年07月16日 受信>
件名:これからはその点に注意すればいいだけのこと
投稿者:老健男看護師

起こったことはもうどうしようもないこと。
また、「ありえない」とか言う上司であっても、失敗とかしたことがない人等いないので
そんなに気にする必要はない。

ただ、二度と起こさないように教訓とすればいいだけですね。

っていうか、個人的にはバルーンがどれだけ抜けたか知りませんが、少しくらいなら(損傷部は尿道若しくは膀胱・尿道接合部になると思いますので)

個人的には抜かずに、バルーンをいったん小さくして、再挿入して方いたほうがよかったと思われます。バルーンによる圧迫止血です

基本的に尿が出にくい人にバルーン入ってたので、そのまま入らなかったら血液が膀胱や尿道で固まってしまいます。そちらのほうが怖いと思いますが・・・・

結論から申せば、事故で起きた損傷は専門医の判断で行うべきであったと思います
看護師の判断での抜去はおすすめできないです。

以上老健の最前線からお伝えしました。

 
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