看護師お悩み相談室

総合病院から一般病院（療養）に移って3ヶ月になる40歳看護師です。看護計画立案について困っています。今までは急性期で疾患メインの看護計画を立案していましたが、現在の部署は肺炎や心不全等の急性期患者もいますが主に食欲不振や脳梗塞後遺症の療養型病床です。
大腿骨転子部骨折で人工骨頭置換ＯＰごリハビリ目的で転院してきた患者です。ＯＰご1ヶ月で現在歩行器歩行自立し食事排泄行為、内服も自立（受傷前はヘルパーが1週間分をセットして内服カレンダーから取り出し内服）、最終ゴールは夫が入所している施設への入所。入所までは当院でリハビリを今月一杯行い、自宅で待機する予定。来週10/15より杖歩行の訓練を開始し10/20頃には試験外泊・外出して退院方向の患者さんがいます。
その方の看護計画で長期計画は「歩行能力が確立し身の回りのことができ退院後の生活ができる」、看護問題として「ＡＤＬセルフケア能力の不足」とあげ短期目標「歩行に自信がついたという言動が見られる」と挙げましたがＯ－Ｐ①「リハビリ状況」、②「ＡＤＬ状況」、③「家屋の状況」、④「外出・外泊状況」、Ｔ－Ｐ①「歩行距離の確認」、「病棟での歩行練習見守り」、「足関節に砂のうを装着しての挙上訓練」、②食事、排泄、内服状況のＡＤＬ低下の有無確認③ベッドの有無、段差の有無、手すりの必要性、ＰＴ、ケアマネ家族と調整し家屋状況の確認④外出外泊時自力でできたこと、困難だったことを確認、リハビリに報告しメニューに取り入れる等と立案しました。
主任より看護目標、問題について「どうすれば退院できるか考えて立案」とコメントあり、内服自立しておりカレンダー使用してヘルパーがセットしてるのに内服のセットをさせる必要があるのかとチェック入り、表現方法や各項目についての不足もあるのではないかと考えているのですが文献を見ても思いつきません。老年看護についての文献を参照しますが疾患毎の計画はありますが、リハビリ目的の退院に向けた計画というものが見つからず苦慮しています。経験豊富な皆さんの知恵を早急に頂きたいと思います。
老年は全ての科においてウェイトを占めますが手術・検査・ケモなどの目的で入院されている患者さんの場合は計画がすぐに思いつくのですが、施設入所や退院への援助や療養患者の立案に関してどのように立案し方向付けて計画を展開していけばよいかわかりません。よろしくお願いいたします。

もうそちらで指導されているかもしれませんが・・・

＞「どうすれば退院できるか考えて立案」
と言う主任さんの助言通りと思います。
具体的に患者さんのゴール（退院後の生活）を描くこと。そこへたどり着くには今どんなケアが必要か具体的に考えることでしょう。
文献はもういいですよ、だいたいの方向性はいいので。家屋調査や試験外泊の結果や本人・リハ・ワーカーの情報等から具体的に考えるといいと思います。
疾患が治った状態（ゴール）は個人差が小さいけど、生活に視点を当てると個人差が大きいので、「標準看護計画」的なものでは漠然としているのですよね。

主さんの立てた計画を見て、ナースみんなが患者さんのゴールとそこへ至るケアを共有できる、という基本に戻って具体的に考えるといいかなと思います。