看護師お悩み相談室

みなさんは、同僚のインシデントを発見してしまった時、どうしてますか？

たとえば薬配箱の中に、前勤務帯の人が飲ませ忘れた薬袋がぺたーっと残っていたこと、ありませんか。

わたしはささっとポッケに入れて隠蔽してしまいます。

命に関わるので、まず本人か同僚、上司にさりげなく言います。隠すのが優しさだと思ってるとアクシデントを起こすかも知れません。隠すクセがついてしまってると思います。飲めなかった薬は、次にいつ飲めばいいか医師、先輩に指示をもらいます。
気が付いた事に、隠すなどしてるとｹｱ出来ないですよ。配薬忘れた本人には言うべきです。看護師は仲良しこよしで勤務しなくていいとこもありますよ。仕事で勤務してる使命感が大事だと思います。

＞わたしはささっとポッケに入れて隠蔽してしまいます
お～ぉ、恐い！このような、正邪・善悪の判断価値をされていたら、何事にも、傍観者的行動に至りますよ。


前勤務帯の人にとっても、患者さんにとっても悲運なことです。


私は、前勤務帯の人に注意を促し、次回からこのようなことが起こらないようにと願います。

隠蔽したのでは、同じことが繰り返され、いずれ大事故に繋がります。

薬を内服しなかったことで予測される症状の観察&記録も必須です。

読んで恐ろしくなりました。看護者として、やってはいけない、正義に反する行為だと思います。抗不整脈薬とか重要な薬剤だったらどうするのでしょうか。自分なら患者さんがどうなるのかと心配です。
それにこのケースは完全にｱｸｼﾃﾞﾝﾄですよね。投薬忘れしたスタッフが二度と起こさないように、策を講じるために報告するのが患者さんにとっていいと思います。

あの、その感覚申し訳ないけど、やばいんじゃないですか？
同僚を庇うあまり、患者さんの安全は置き去りですか。
飲み忘れの薬の中にその時間に服薬させないといけない薬があったりしたらどうなるのでしょう。
まず飲み忘れに気が付いた時点で、リーダーやDr.に報告、相談し、指示を仰ぎます。
今後同じミスを繰り返さないように同僚を導く事が大切なのではないですか？
あなたにとって大切なのは何ですか？

それは親切ではないと思います。
患者さんにとっては大切な薬ですし、調整可能な薬ならまだしも、配薬を忘れたということが、ダメです。
忘れた人にとっても、今回のことを伝えることで、あらためて気を引き締めて仕事することができ、大きなミスを防ぐことにつながると考えます。
患者さんの命を預かってるんだから、そんなナァナァな看護は迷惑です。
相手によって言いにくいこともあるし、逆切れされてイヤな思いをすることもあるから、伝え方も難しいですが、ナイナイにして自分自身が後悔しないためにもちゃんとした方がいいと私は思ってます。掲示板に書いてるってことは、すでに胸に引っかかってるんじゃないですかね？

命に関わる事ではないですが。
例えば・・清掃した時に（こんな事ですが・上からうるさく注意されてるので）「換気扇消してなかったよー^^;」と伝えると、
「じゃ言うけど・・昨日〇〇やってなかったでしょ！」とか「何日か前も閉め忘れたし」とマシンガンみたいに言われます。
その都度言って頂ければいいし、ミスがあったら小さい事でも言ってね・と伝えてます。
黙ってモヤモヤして「じゃ言うけど」。　　　
うーん、命に関わる事ではないけど、私は言って欲しいし、それがいつかは大きな事故に発展していくのではないかな、と思います。

インシデント。

ただの事務仕事の入力ミスや、ケタが違ってデーターが流れた…。

それは企業や顧客のお金に関わりますが、インシデントは人の生命に係ります。
注意してあげる方が、確実にやさしさと、誰だって思うと思います。

読んでいて、皆さんと同じく怖くなりました。

私は今まで、嫌と言うほど同僚の起こしたインシデントによって第一発見者となり、インシデント書類の作成をして来ました。

でも、書類を書くときはいつも”明日は我が身”と思い書いています。

まずは見つけたら隠蔽せず、勤務する職場によっても違うと思いますが、私の職場でしたら、本人、リーダー、病棟師長、主治医に報告し指示を仰ぎ、落ち着いたら病棟の医療安全委員に報告しインシデント書類作成後、毎日の病棟カンファで話し合い、月に一回ある委員会日に事例を報告します。

かなり大掛かりに見えますが、”誰のせい”と追及するのではなく、今度は違う人が起こしてしまう可能性も高いので、今後の繰り返しを防ぐ為の対策を皆で考える為です。

よくお分かりだと思いますが、薬の内容によっては、その薬をたった一回服用しないだけでも、急変する患者さんもいますよ。

お願いですから、これからは自分達の事だけを考えて隠蔽などせず、患者さんの事を第一に考えてください。