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シリンジポンプで投与中の薬物が投与できていなかった

<2012年09月18日 受信>
件名:シリンジポンプで投与中の薬物が投与できていなかった
投稿者:サーちゃん

術後の患者さんでフェンタニール2ml/hシリンジポンプを使用しメインと一緒にCVから投与されていました。シリンジポンプのアラームがなっていて見ると閉塞していました。レベルは1ケタ、体動活発になっており、首を曲げていたこといよる閉塞だと思いこんでいました。常務に追われていて、その後確認すると薬剤がきちんと投与できていませんでした。もう一度確認すると、メインのポンプとシリンジのポンプが近く、シリンジポンプの押しこ?が固定されている状態で、投与できていませんでした。
今度から、ポンプの位置やルートなどきちんと確認しようと思いました。
ほかに気を付けるポイントがあれば教えていただきたいです。お願いします。

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No.1
<2012年09月19日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

まず…オペ後の患者さんにフェンタニルが投与されていなかったこと…患者さんに痛みがずっとあったこと理解してくださいね。


どのくらいの間、投与されていなかったんですか?


ラウンド毎、薬剤が確実に減っているかどうか確認していましたか?


忙しいのはわかります。ただ、フェンタニルは麻薬ということもありますし、オペ後の患者さんは特に観察を怠らないでくださいね。


No.2
<2012年09月19日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

シリンジポンプ・輸液ポンプ開始時はダブルチェックが基本です。ダブルチェックされていないのでしょうか?

 
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