術後の患者さんでフェンタニール2ml/hシリンジポンプを使用しメインと一緒にCVから投与されていました。シリンジポンプのアラームがなっていて見ると閉塞していました。レベルは1ケタ、体動活発になっており、首を曲げていたこといよる閉塞だと思いこんでいました。常務に追われていて、その後確認すると薬剤がきちんと投与できていませんでした。もう一度確認すると、メインのポンプとシリンジのポンプが近く、シリンジポンプの押しこ?が固定されている状態で、投与できていませんでした。
今度から、ポンプの位置やルートなどきちんと確認しようと思いました。
ほかに気を付けるポイントがあれば教えていただきたいです。お願いします。
まず…オペ後の患者さんにフェンタニルが投与されていなかったこと…患者さんに痛みがずっとあったこと理解してくださいね。
どのくらいの間、投与されていなかったんですか?
ラウンド毎、薬剤が確実に減っているかどうか確認していましたか?
忙しいのはわかります。ただ、フェンタニルは麻薬ということもありますし、オペ後の患者さんは特に観察を怠らないでくださいね。
シリンジポンプ・輸液ポンプ開始時はダブルチェックが基本です。ダブルチェックされていないのでしょうか?
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