看護師お悩み相談室

50代の准看護師3年目病棟勤務しています。

仕事前の情報収集について質問です。
病棟は整形外科と手の外科で入院と退院が多いです。

患者の情報収集は、パソコンで管理していて、新しい入院患者の氏名、疾患名、op日、安静度、排泄状況、処置状況、感染症、注意点などの情報を入力し、退院した患者は削除しています。
その情報は、各部屋持ちや、リーダーがプリントアウトして使用します。
情報は、入院を取った人が入力したり、リーダーが変更された情報を入力したりします。

パソコンでの患者の情報収集されたものは、情報が適時書き換えられていて、ほぼ正しいです。　部屋持ちやリーダーは、それを利用することにより大幅に時間短縮されます。もちろんカルテは確認し、本当にこの情報が正しいのか確認を随時しています

このパソコンでの情報収集されたものを使用してはいけないと師長さんに言われています。
理由は、自分で情報収集する習慣がなくなるからと言います。
きちんとカルテをみて、自分の目で確認することが大事という理由です。

しかし、勤務前の病棟では、朝、医師の回診の準備の為、リーダーがカルテを準備しています。医師がそれを見た後に処置をするため、カルテは処置室へ運ばれます。
処置は、9時30頃まで続きます。
そのため、カルテを見ることができない時もしばしばあり情報収集が完璧でないできないことが大半です。
また、温度版や、カルテは深夜の看護師が使用中で見ることができないことが多いです

私は、8時30分からの勤務で、8時05分位に病棟に出勤しています。
家庭があるためこれ以上早く出勤するのは無理です。
他の看護師もこれより早く出勤していません。

情報収集ですが、部屋番号と患者名はできます。
後は、各勤務帯でパソコン入力されている注意事項や、申し送り事項をみます。
(これは、申し送りの時間を短縮する目的であり申し送りは不要ということですが実際には申し送りは行われています)
それから、リーダーが、患者の情報を記入する一覧表の用紙があってそれを見ます(部屋番号、OP日、安静度、処置内容、感染症、注意事項など。現在は書きかえることは忘れられている。情報がかなり古い)

自分で情報収集するのは大事なのはわかりますが、カルテが見られない時が多く、部屋番号と氏名、申し送りのパソコンから情報のみの事が多いです。
カルテがないため疾患名すらわからない事もあります。
10時頃になってカルテが手元にきてようやくハッキリする始末です・・・。
情報収集のために今より早く出勤することは家庭もあるため難しいです。

他の病院では、情報収集はどのようにしているのでしようか？
また、感染症などの共有の情報はどのようにしていますか？
毎日全部手書きで情報収集しているのでしょうか？

いろいろアドバイスいただけると嬉しいです。
よろしくお願いします。

紙カルテだとそんな感じになってしまうでしょうね。読んでいて懐かしくなりました。もう電カル以外の職場では働けない看護師も増えている時代ですよね。

病院により様々だと思います。

そもそも他のナースはどうされているのですか？

情報収集できないのであれば
問題定義してカンファレンスなどで
みんなで話し合いが必要だと思いますよ。