看護師お悩み相談室

デイサービスで働いていたときのことです。末期ガンの高齢者さんがモルヒネ系の内服薬を持ってきていました。家族から「痛がったら飲ませてね。」と。その人は歩けるレベルの人で、意思疎通もきちんとできます。ある日痛みがいつもより強くて起き上がる時に「イタタタター」と。モルヒネの内服が頭をよぎった ものの、少し様子をみよう、本人も自分で痛み止め欲しいと言える人だし…。と思い、内服させませんでした。(動く時にしか痛がらず、スヤスヤ昼寝してました。)その日のミーティングで、介護員から吊し上げされました。
「末期ガンなんだからガンガン痛み止め使っていいんだよ!!それが末期ガンの基本だろ!!」と。

正直なところ、今まであまりターミナルケアに携わったことがないし、携わってガンガンと麻薬を使ったこともあるけれどその時の人は寝たきりで意識も既に朦朧としていた人でした。ターミナルケアの基本が疼痛コントロールなことくらいはわかっていましたが、それなりに副作用もあるので、むやみやたらに使うのはどうかなと思いました。看護師として介護員にバカにされたことは非常に悔しいのですが、本当のところ、やはり介護員が言う通りなのですか？優しく教えてください。介護員への妬みではなく、看護師としてのスキルアップのために教えていただきたいです。モルヒネは使っているうちに効きにくくなるということはないのでしょうか。

ベースで内服している薬品はあるのですよね！
訴えた痛みが体動に伴う一時的なものなのか、持続的な痛みはどこが痛いのか。痛みの評価マックス１０として、どの位痛いのか。
効かなくなる事はありません、その場合は量を増量します。

介護職を得てケアマネをしています。
医療職でないので専門的な知識というところからの意見はできませんが。。
主治医からの処方内容がどうであるのか、自宅でもどの程度の間隔で内服しているのかなど情報収集してみてはいかがでしょうか？それとモルヒネについてはやはり主治医に確認するのが一番良いかと思います。薬そのものの効き目だけでは判断できないこともたくさんあると思います。

私個人的な意見としては、デイサービスにも来ることができるお体と気持ちの状態、痛みについての訴えもはっきりとできるのであれば、様子見ててもよいと思います。

「末期ガンなんだからガンガン痛み止め使っていいんだよ!!それが末期ガンの基本だろ!!」は、あまりにも乱暴だと思います。
そもそも、末期がんである前に一人の人間なので、その方がどうしたら楽に心地よく過ごせるのかということをミーティングで話し合うべきなのではと思います。ターミナルケアについては、様々な価値観や考え方があるかと思いますので大変なことも多いと思いますが、病気を抱えている方が少しでも毎日が怖くなく楽に過ごせるようにと願っています。
＊なんだか、回答になっていませんが、頑張ってくださいね＊

定期でモルヒネ（９時、21時など）で使用している時、疼痛があればレスキューの臨時薬を使用してフェイススケールなどで効果判定します。レスキューの回数が多くなれば、痛みについて、アセスメントしてベースの定期薬を増量するか検討するのがスタンダードだと考えます。
ＷＨＯの痛みのラダーがあるので検索してみてはどうでしょうか。
副作用に関しては言動や行動や意識レベルに悪い徴候がなければ、レスキュー回数に関しては制限ないですね。むしろ定期薬をベースアップしたあとに、アンテナをはりめぐらせることが大事だと思います。

エンドステージの方は積極的に使ってコントロールできるようにするのが良いと思います。残された時間を痛みなく過ごしていただけるようにする事が大切だと考えるからです。体動時に痛みが生じているようなので痛みが軽減すればもしかしたらもっと動けるようになるかもしれませんし。。。
癌末期で疼痛コントロール目的で入院されているかたで、当初は痛くて起き上がれないほどでしたが、麻薬やさまざまな鎮痛剤を使い、少しのあいだですが、歩けるようになり一旦退院までできた方もいました。たとえクリアな人でも、｢これくらい痛いしょうがないことなんだ｣と我慢してしまう方も多いです。
エンドステージの方に効かなくなるからと我慢させるのは本末転倒かと思います。。。
まぁ、痛くないのなら使わないに越したことはありませんが。効かないのなら、麻薬の量を増やすなりｵﾋﾟｵｲﾄﾞローテーションを考えたりすれば良いんです。今の疼痛コントロールが適切なのかを判断するため痛みをよくアセスメントして積極的に使っていくのが良いと思います。
もちろん副作用も強く出る方もいるのでそこもよく観察することも大切だと思います。

ターミナルの方のケアは本当に奥が深いです。私もまだまだ勉強中ですが(><)
長々とすみませんでした(;_;)
お互い頑張りましょう(*^^*)

皆さま、ご回答ありがとうございます。ベースの痛み止めは朝と夕方に内服している人でした。(吊し上げ後に確認したことですが。)過去のことなので内容は忘れましたけど…
皆さんが仰るとおり、アセスメントが大切ですよね。あの時ははっきり言って「痛みがあったら飲ませてね。」としか言われなく、あれでは情報が少なすぎてどうしたらいいかわかりません。その介護員は凄く苦手な人だった(後に私の退職の原因になった人)なので怖くてそれ以上聞けなかったのです。そもそも飲ませたら良いのに…と思った時に言えばいいのに、利用者様が帰宅してから言うこともおかしいと思ってます。まるで失敗を待っていたかのように…ケアマネからの情報も無さすぎ…
それから、どなたかが私に聞いていましたが、痛みはその時は体動時のみでした。安静時にも痛みはあったかも知れませんが、外見的にはわかりませんでした。
デイサービスってメインがお風呂やレクであり、看護師が看護師として働ける時間も少なく、毎日来るわけではない一人の利用者様の医療面の状況把握が本当に難しいです。

NO2さんのおっしゃる通りだと思います。

判断した根拠の説明の仕方も大切だと思います。
正しい答えというものもないと思います。
その時、痛み止めをパスした判断もありだと思います。
『基本我慢せずに使ってあげたいですけど！、今回は〜だったのでパスしました。
この方は、普段どうなのでしょう？頻度は？』
と、他の職員、家族、そして医師などいろいろな側面から、
情報収集したいですね。
その場面に接しただけで医学的にある程度判断する必要もありますが、
そればかりでは、本当に患者さんを理解し、その人にとって一番妥当な判断は
難しいですよね。
メリット、デメリット考えながら、今はこう判断したが、どうしてあげたらよいのか、
と、その方に関わっている方（家族はもちろん、医学的な立場から医師も）
と話し合い、振り返り、今後こういう時は、こうしよう、と
一歩先も考慮しながら、検討していくことが大切、と思います。


といっても、ここで医師に尋ねる、ということ、病院と違って、連携むずかしいんですよね。
患者さんを理解し、患者家族、各スタッフとの目標が一致することが大切。
その為には、連携が不可欠。
訪問看護を受けていたら訪問看護や、病院のプライマリー看護師なんかには比較的
聞きやすいかもしれません。
そこから医師へ。または、デイサービス開始時節目に確認という形で聞きやすいかも。
患者さんには時間が少ないですから、今知りたいと思ったら行動して、
医師や、プライマリーナース、どんどん情報収集して、刺激していいと思います。
案外わかっていないスタッフもいるように思いますので、刺激を！
こんなページありました。
http://fujigaki.d2.r-cms.jp/topics_detail1/id=36

私の経験ですが、最期塩モヒは、持続静注で、意識もうろうとして、
時々お腹を拳で叩き、しかめ面をしている患者さん、フラッシュすると呼吸抑制、
その痛む姿をみるのが辛い娘さんがいました。
スタッフと何度も話し合いました。娘さんが痛そうだと訴えたらフラッシュしてもいいのでは？
という意見もでましたし、娘さんの動揺が強く、精神的にも辛いことが数ヶ月も続いているので、
少し離れて午前中は仕事を再開しては、何かあったらすぐ連絡します。と進めたこともあります。
10年以上たっても、胸に残っています。あれで良かったのかな。どうしてあげたら良かったのか。
何年か経って、道でばったりあって、あの時はありがとうと手を握られました。
私なんか若造に頭をさげる娘さんは、すごいなと思いました。
私自身親になり、年をとった両親をみるようになり、祖父母が癌でなくなり、
ああ、家族はこんな気持ちだったのかな、、と、思ったりします。

頑張りましょうね。